老年膽囊結石并發膽總管結石術式選擇討論（附120例報告）

摘要：目的 探討腹腔鏡膽囊切除（LC）聯合膽總管切開取石術（LCBDE）與LC聯合內鏡下乳頭括約肌切開取石術（EST）治療老年膽囊結石并發膽總管結石的療效。方法 對我院120例老年膽囊結石并發膽總管結石的臨床資料進行回顧性分析。結果 LCBDE組和EST組的住院時間、手術中轉率及輕型并發癥發生率差異均無統計學意義。LCBDE組重型并發癥發生率和住院費用顯著低于EST組。結論 LC聯合LCBDE較聯合EST同樣安全有效，且有重型并發癥發生率和住院費用低的優勢，值得臨床推廣。

關鍵詞：膽囊結石；膽總管結石；內鏡下乳頭括約肌切開取石術

Abstract：Objective To investigate the laparoscopic gallbladder excision （LC） in combination with bile duct incision to take stone book （LCBDE） and LC combined endoscopic papillary sphincter incision to take stone technique （EST） the curative effect of treatment of senile gall bladder calculi complicated with bile duct calculi. Methods 120 elderly cases in our hospital clinical data of gallbladder calculi complicated with bile duct stones were retrospectively analyzed. Results The length of hospital stay LCBDE group and EST group， operation transfer rate and no statistically significant difference were observed in the light of complications. LCBDE group of severe complications and hospitalization costs significantly below EST group. Conclusion LC combined LCBDE combined EST equally safe and effective， and has the advantage of severe complications and hospitalization expenses low， worth clinical promotion.

Key words：Cholecystolithiasis；Choledocholithiasis；Endoscopicsphincterotomy（EST）

腹腔鏡膽囊切除術（LC）聯合膽總管切開取石術（LCBDE）或者LC聯合內鏡下乳頭括約肌切開取石術（EST）是膽囊結石并發膽總管結石的兩種主要微創治療方法，多數研究表明二者的并發癥發生率和成功率相似，而前者具有住院時間短、費用低等優勢[1]。也有研究發現老年患者行LC+LCBDE的并發癥發生率隨年齡的增加呈上升趨勢，建議行LC+EST可能更適合。本文回顧性分析2013年1月～2014年12月通江縣人民醫院普通外科行LC+LCBDE或LC+EST治療的120例老年膽囊結石并法大總管結石的病歷資料，對兩種方法的療效進行比較，現報到如下

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2013年1月～2014年12月通江縣人民醫院普通外科行LC+LCBDE或LC+EST治療的120例老年膽囊結石并法大總管結石的病歷資料，其中62例行LC+LCBDE（LCBDE組），58例行LC+EST（EST組）。兩組患者的年齡、性別、丙氨酸氨基轉氨酶（ALT）、田冬氨酸氨基轉氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）及合并癥情況差異均無統計學意義。所有患者合并癥軍警相關科室會診，均無手術禁忌癥。術前并發急性重癥膽管炎和重癥急性膽源性胰腺炎的患者未納入本組病例的對比分析。

1.2方法 LCBDE：患者均采取四孔法分離夾閉膽囊管及膽囊動脈，現行膽總管切開取石，術中根據情況留置T管或一期縫合，此后切除膽囊。

EST組：經十二指腸乳頭逆行胰膽管造影（ERCP），顯示膽總管直徑、充盈缺損數目及其直徑后行乳頭切開取石。如結石取出困難，可配合使用碎石網籃。造影無結石殘留后，留置經內鏡鼻膽管引流管（ENBD管）。根據患者情況術后1～12d行LC。

1.3統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件進行統計分析。計量資料已均數±標準差（x±s）表示，兩組間差異比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2和Z檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

LCBDE組中轉開腹8例（12.9%），其中4例因炎癥較重，膽總管管徑過細，考慮腹腔鏡下縫合困難，另4例因腹腔粘連嚴重無法分離。樹種特殊情況4例，其中2例因炎癥膽囊與結腸肝曲粘連形成膽囊結腸內瘺，術中縫合修補，2例因既往上腹部手術病史，術中粘連緊密，出血500ml。術后并發癥：清新并發癥6例（9.7%），包括肝下積液2例，穿刺引流后好轉，膽囊炎2例，雙側胸腔積液2例，均經保守治療好轉，本組無重型并發癥。術后2月檢查發現殘余結石8例，結石清除率為87.1%，取石均全部取凈。術中發現膽總管結石3枚以上者24例（38.7%）。

EST組中取石失敗10例，結石清除率為82.8%（48/58），其中6例因膽總管結石較多、較大，4例分別因十二指腸憩室旁乳頭插管困難和網籃套取結石困難，上述10例中8例中轉行LCBDE，2例發生重癥胰腺炎中轉開腹手術治療，EST手術中轉率為17.2%。本組術后輕型并發癥6例，包括雙側胸腔積液、肺內感染及I型呼衰2例，輕型胰腺炎4例，均經保守治療好轉。重型并發癥4例，其中2例EST后出現膽道大出血，內鏡治療無效，介入治療好轉，2例重型胰腺炎（上述中轉開腹病例）。患者全部留置ENBD管，拔出時間1～17d。EST術后1～12d行LC。所有LC無術中副損傷和術后并發癥。術中發現膽總管結石3枚及以上者22例（37.9%）。兩組120例患者均治愈出院，無一例死亡。

兩組住院時間、手術中轉率和輕型并發癥情況均無明顯差異，LCBDE組重型并發癥發生率（0vs.6.9%，P<0.05）和住院費用（10021.3±3042.6元vs.14619.4±3380.9元，P<0.001），顯著低于EST組。

3 討論

LC聯合LCBDE或LC聯合EST是膽囊結石并發膽總管結石的兩種微創治療方法。英國上消化道腔鏡外科醫師協會制定的本病治療指南認為LC聯合LCBDE具有住院時間短、費用低等優勢，推薦為本病的首選治療方法[3]。與普通人群不同，老年人因機體耐受力差、合并癥多，手術風險大，老年膽囊結石合并膽總管結石條件允許時何種術式應為首選，LC聯合LCBDE還是聯合EST，目前尚無統一結論。

兩種舒適的技術特點：有些學者質疑LCBDE對手術器械和術者的技術水平要求較高。事實上，一個適當地學習曲線后，多數人會覺得他的操作比較容易。EST取石由于技術本身的特點，還有一些缺點，即它需要兩次手術，對老年人心理上、生理上也會造成一次打擊。

綜上所述，LCBDE組交EST組的住院時間、手術中轉率及輕型并發癥發生率差異均無統計學意義，重型并發癥發生率和住院費用顯著低于EST組。條件允許時，老年人膽囊結石并發膽總管結石的治療推薦首選LCBDE。

參考文獻：

[1]周章海.LCBDE與ERCP+EST結合LC治療膽囊結石合并膽總管結石的對比研究[J].肝膽脾外科雜志，2013，21（5）：339-341.

[2]Williams EJ，Green J，BeckinghamI，et al.Guidelines on the management of common bile duct stones（CBDS）[J].Gut，2008，57（7）：1004-1021.

[3]Paganini AM，Feliciotti F，Guerrieri F，Guerrieri M，et al.Laparoscopic cholecystectomy and common bile duct exploration are safe for older patients[J].Surg Endosc，2002，16（9）：1302-1308.

[4]田開亮，朱立新，謝坤，等.LC聯合ERCP/LCBDE治療膽囊結石-膽總管結石療效分析Meta分析[J].中國實用外科雜志，2013，33（10）：881-886.

[5]Gupta P，Bhartia VK.Laparoscopic management of common bile duct stones：our experience[J].Indian J Surg，2005，67（2）：94-99.

編輯/倪冰冰