院前院內急救336例嚴重多傷診治分析

隨著城市的快速發展，車輛的猛增，交通事故的頻頻高發，建筑工地意外事故等，創傷已成為城市致死因素的第五位，農村則高居第四位，而據不完全統計交通事故是導致創傷的首要因素，各醫院對創傷引起的多發傷救治十分重視，部分醫院對多發傷成立了院前院內急救聯合搶救組。開放綠色通道，取得了想當不錯的效果，南京市急救中心聯合四家醫院，自2014年5月～2015年5月共處理了336例嚴重多發傷急救。

目前，對多發傷尚沒有統一的標準定義，同一致病因子引起兩處或兩處以上的器官損傷，其中至少有一處有危及生命風險存在，這一概念也被大多數醫學者接受，相信在不久的將來，多發傷會有一個較為標準的概念。

1臨床資料

本組病例男性，261例，女性，75例，年齡3～84歲，發病到救治時間10min～2h。現場收縮壓小于12.0kpa者181例，入院時收縮壓小于12Kpa者151例，其中有4例因四肢損傷嚴重，在入院前血壓無法測量。

致病原理及受傷部位：交通事故182例，建筑工地92例，刀傷23例，打架斗毆4例，爆炸事故13例，擠壓傷12例，其中2個器官損傷者174例，3個器官損傷者96例，4個器官損傷者52例，5個器官損傷者12例，6個器官損傷者2例，其中脾破裂192例，肝破裂76例，小腸破裂38例，胃損傷29例，膀胱破裂18例，直腸損傷26例，尿道損傷8例，顱腦損傷99例，多發性骨折152例，陰道損傷3例。

2院前急救

本著\"時間就是生命，搶救生命第一，保護重要器官，防止繼發損傷\"的原則，院前急救是搶救生命的第一窗口。

2.1急救醫生收到急救指令趕往現場途中，即刻電話回撥報警者盡可能了解受傷的人數，受傷者的部位，意識狀況，并做好搶救器具的完備，如有多個受傷者應及時向調度匯報大致情況（包括受傷者的數量）。

2.2到達現場立即評估現場環境安全情況，最大限度地保護施救者和患者的現場安全，防止次生災害的發生

2.3分工協作 醫生以\"CRASH.PLAN\"為指導，檢查患者，護士測量血壓等生命體征，并以最快速度開放靜脈通道。

2.4對有可能骨折者一律按骨折處理，尤其對可凝頸椎有骨折者應配戴頸托，并盡可能用鏟式擔架搬運患者。

2.5對有呼吸困難等具有插管指征者，盡可能插管，對有插管困難者建議使用喉罩通氣，確保一次置管成功，同時加強氣道管理，防止窒息。

2.6上救護車后，立即進行心電監護，依據情況可預防用藥，對因失血可能引起休克者，可用\"706\"代血漿，必要時給予激素抗休克。

2.7及時盡可能將患者的詳細病情傳遞給急救醫院，啟動多發傷聯合抬救小組及應急系統，對病情復雜的請求應急小組的指導。

3院內急救

收到120急救醫生的病情匯報，多發傷搶救小組啟動，當班主診醫生根據病情，調動相關科室醫生到位，共同搶救，在綜合抗休克的基礎上，盡短時間進行必要的相關檢查如床旁B超，床邊影像學檢查，抽血檢查等，進行急救手術，往往需要多科同時進行手術，根據器官損傷的程度進行部分或全部切除，共有220例進行部分或某個器官切隙，及脾切隙者多為多數，行修補器官258例，胸腔閉式引流94例，胸腔部器官聯合修補81例，開顱者46例，152例骨折者分別進行固定，牽引，清創等處理。

4結果

治愈出院者279例，死亡57例（16.96%）死于創傷休克者29例，多臟器衰竭6例，腦疝者5例，再次剖宮術17例。

5討論

本組病例多發傷的休克率為57.68%，其中院前急救發生休克率為24.7%，多發傷往往因為多個器官損傷嚴重，失血，失液過多，產生底血容量性休克，往往表現為口渴，心慌，煩躁，血色苦白，四肢冰涼，血壓下降導癥狀，因此院前急救開放靜脈通道，抗休克顯得更為重要，在緊急情況5min內快速補充250ml液體，臨床證明較1h內緩慢補充500ml更為有效，而在院內急救中，對中等程度以上的失血者，在30min內可輸入800～1000ml 才能較快地有血容量有效恢復，保證重要器官的血液灌注，多發傷對生命最大的威脅是休克，搶救休克對后期的治療起到\"事半功倍\"的關鍵作用。

\"控制性復蘇治療創傷性出血休克\"和\"先降低血壓復蘇\"其概念提前輸入全失血量或1.5倍失血量反而為降低生存率，而院前急救中，可早期短程，較為足量使用糖皮質激素，而有明確的空腔臟器破裂，應激性潰瘍者禁用糖皮激素，而大劑量的維生素C能清除氧自由基對臟器有一定的保護作用，且無副作用，對于持續血壓偏低者，在補足循壞血容量的前提下，應使用一定的血管擴張劑，而不是血管收縮劑，特別是在血容量不足的情況下，使用管收縮劑在維持升壓反而會加強病情惡化。

在多發傷中，半數以上者伴有顱腦傷，本組中有181例有顱腦損傷，這給閉合性胸腹部合并傷帶來一定的困難，有時需要許多檢查才能確定，在緊急情況下，容易漏診，特別是一些資歷較低的年輕醫生，只顧顱腦外傷的嚴重性，而漏診胸腹部臟器的損傷，其中因顱腦外傷引起的其他臟器漏診達16例，因此對于GLS 評分在3～8者，更應提高警惕，切忌因昏迷只顧重視顱內損傷的檢查和急救，而遺漏其他損傷的危險。對多發傷中因肋骨骨折，嚴重的血氣胸，張力性氣胸者，應立即進行胸腔閉式引流。在院前急救中，張力性氣胸需要用簡易的引流術來挽救生命。

多發性創傷的五大并發癥中，休克，感染，呼吸衰竭，腎衰竭，MODS，對于上述我們都會重視，應注意多發傷特殊感染的診治，多發傷由于傷勢嚴重，大多數又有開放性損傷，尤其是腹部穿透傷，肛門會陰部的撕開裂傷，開放性骨折及早期如果處理不當，容易發生嚴重感染壞死或氣性壞疽，因此在開放性損傷中，必須早期給予大劑量高效的抗生素，在院前急救中使用相對安全的抗生素對感染的控制，也有非常理想的效果，但因急救時間，普遍使用受到時間的限制，對伴有膿毒血液者可用兩種球胥白和血液凈化技術，清除血激內的炎癥介質，減輕膿毒血液患者的毒血癥狀，穩定生命特征，為清除患者體內的病因創造條件。

多發傷的急救任重道遠，只有強化各個環節，做到重點突出，診治全面，不放棄任何一個環節，才能提高患者的生存率，提高患者的生活質量。

參考文獻：

[1]胡向陽，葛英，馮培蓉.嚴重多發傷369例院前急救分析[J].中國誤診學雜志，2007.

編輯/丁一