醫院現行病案質量管理中的問題與改進措施

摘要：作為醫院醫療質量管理的一項基礎組成部分，病案質量管理同時也是醫院醫療服務水平以及整體管理質量的重要體現。然而實際上，醫院現行的病案質量管理還存在著病歷書寫質量偏低、病案內容缺乏完整性、病案各流程松懈、缺乏妥善保管等諸多問題，給醫院的醫療質量管理造成了極為不利的影響。基于此，本文從醫院現行病案質量管理中存在的問題，并提出行之有效的改進措施。

關鍵詞：醫院病案質量管理；問題；改進措施

病案不僅是診療活動中患者身體情況及診治過程的原始記錄，醫護人員開展各項診治工作的重要依據，同時也是醫院管理、臨床教學、傷殘鑒定的關鍵資料，具有不容忽視的法律作用。而病案質量不僅是醫院醫療質量水平的直接體現，更是醫師工作責任心與業務能力的重要衡量指標。因此，上級衛生行政部門因而高度重視醫院的病案質量管理工作，并定期進行相應的檢查與評比。當前，對醫院病案質量管理中的問題展開全面分析，并采取行之有效的改進措施已成為醫院管理人員面臨的一項重要課題。

1 醫院現行病案質量管理中存在的問題

1.1病歷的書寫質量有待提高 在醫院中，一些醫生由于不夠重視病歷的書寫，導致病歷中存在非常多的記錄錯誤，極大程度上降低了病案的參考及學術價值。經調查發現，由于每天需要看多個患者，時間緊張，大部分醫生為了減少病歷的書寫時間，通常是書寫潦草，敷衍了事。例如，由于未能按規定正確填寫病案首頁的聯系方式與具體地址，因而給患者出院后的隨訪造成了諸多不便；輸血知情、手術知情等各種知情同意書未能規范簽署；以及直復制粘貼病程記錄等問題。

1.2病案的內容缺乏完整性，且未能及時回收。醫院病案室能否按時完成工作的決定性因素便是病案是否及時回收。在實際病案質量管理中，通常存在病案內容缺乏完整性、回收不及時的問題。例如，在醫院管理條例中，有一條規定便是死亡病例的回收時間為7d，而一般的患者出院病歷則為3d。但是實際上，有些醫生在患者出院超過1w后，都未能書寫完病歷，并且病歷的資料通常是不完整的，從而給病案室的工作人員造成了不小的麻煩。

1.3病案各流程環節較為松懈，難以充分保證質量?；厥胀瓴“负螅酉聛淼墓ぷ鞅闶钦怼⒕幋a以及錄入等。但是，醫院病案室當前的工作人員大多為非專業人員，他們除了年齡偏大且新技術學習能力偏低外，具有比較高的年資，因而不具備團隊合作精神。此外，醫院在設置病歷回收、整理、質控、編碼、錄入等工作崗位時，崗位上的人員通常是固定的。而這種流水作業一旦出現前一環節的人員出現工作拖延的情況，那么就會對后面環節的工作產生影響。當出現此種情況時，不但會使得難以順利完成工作，對病案的質量造成不利影響，而且也會使病案室內部人員存在矛盾[1]。

1.4病案借閱方面的問題 在借閱病案治療時，借閱手續一旦出現漏洞，就極有可能導致無法在借閱期限內歸還的問題；而如果將借閱人記錄錯誤或未記錄，那么就無法查找一些病案，甚至還會出現不合理外流的情況。此外，有的醫生將病案借出后，還會對住院志進行修改，進而導致病案失真現象的出現。

1.5病案管理專業人才較為缺乏 一些擔負病案管理任務的工作人員 并不是專業的病案人員，在統籌安排、組織病案工作流程時，缺乏一定的宏觀性與系統性，進而大大降低了醫院病案室的工作效率。此外，醫院各個崗位的工作人員相對來說比較固定，因此不夠熟悉自身崗位以外的工作；而由于未經過整體、系統的崗位培訓，醫院在職病案管理人員的整體素質偏低[2]。

2 醫院現行病案質量管理的改進措施

2.1加大醫護人員對病歷的重視力度及書寫規范程度 ①將當前病歷書寫不夠規范化以及病案未能及時收回的情況向領導詳細說明，加強醫院領導人員對病歷工作的重視力度，從而為病案工作要求的落實提供充分保障；②號召臨床醫護人員對衛生部門新頒發的有關病歷書寫的基本規范進行認真學習，進一步強調病歷的質量要求。醫生應對病歷記錄進行仔細觀察與處理，在促進自身臨床思維能力、問題分析能力的基礎上，使記錄的內容更富有價值；③病案室、醫務科以及質安部等部門應不定期抽查病歷的書寫質量，一旦發現任何問題，及時反饋給臨床科室，使醫生清楚認識到自己的錯誤， 并督促他們進行及時改正，從而促進臨床病歷書寫質量的提高；④醫院病案質量管理部門還應制定一定的獎罰制度，并嚴格落實，對于那些病歷欠缺或多次書寫不符合規范的醫生及科室，需給予相應的懲罰與再教育，促進其工作責任感及法律意識的增強。

2.2將病案回收制定及電子病歷系統進行完善 ①病案室質控人員應當與臨床科室中，具備扎實專業技能，且責任心強的資深專家一起展開座談會，多多傾聽大家有益的意見及建議。尤其需要與科主任經常聯系，通過獲取科主任的支持與幫助，可充分促進出院病歷回收率的提高。此外，對于剛入職的新醫生，還應對其展開有關病歷書寫的教育與培訓，使其對病歷的書寫質量及其及時回收的意義有一個深刻的理解；②向軟件公司提出在軟件中固化病歷書寫的時間限制固定，例如患者入院后的24h內必須將住院志完成等，在完善電子病歷系統的基礎上，確保臨床醫生在規定的時間內將各種病歷書寫完成，杜絕長時間未書寫病歷的情況，進而充分促進出院病歷回收率的提高。

2.3促進病案各流程環節工作效率的全面提高 ①制定出病案整理至錄入的嚴格制度。例如，以醫院每個月的病案數量為依據，將下個月大致的病案數量推算出來，然后對每人每天應當完成的工作量進行確定。這樣一來，并可確保每個人均能對自己的工作與休息時間進行合理安排，按時、順利完成病案室的工作任務；②將現行落后的工作流程進行改變。安排每個病案工作人員對部分科室病歷的回收至錄入環節進行去全權負責，部分的崗位則可實行輪崗證，并提前制定好科學完善的應急措施，進而防止各個環節的工作人員因而摩擦而對工作效率造成影響。

2.4加強對病案保管的重視 ①促進醫院文檔的數字化。當前，醫院發展迅猛，病案增加速度也不斷加快，但醫院的病案庫房卻無法隨之擴大。為將這一矛盾進行有效解決，醫院就需要將當前的紙質病案轉換為電子形式的數字化文檔；②加快完善病案借閱制度的建立。 醫院的病案管理人員應對病案的借閱手續、歸還的時間等進行嚴格規定，切不可出現不簽名或是代簽的情況。同時嚴禁醫生對借出病案的內容進行隨意修改[4]。

2.5對病案工作人員的繼續教育予以高度重視 當前，病案室的多數工作人員并不是本專業的技術人員，因而缺乏強有力的專業知識，也不夠了解病案室的工作。因此，為促進病案室工作人員的專業技能水平以及病案室的工作效率，就需要對其繼續教育予以高度重視。

3 結語

綜上所述，在以質量服務為主的發展要求下，醫院質量管理的一項重要成果便是完整且準確的高質量病案?；诖?，病案管理人員就應當加強自身學習，對醫院現行的病案質量管理存在的問題展開深入分析，加大現代技術的應用力度，從而促進病案管理質量提高，實現病案價值的最大限度發揮。

參考文獻：

[1]韓晨光，李玉明，王佐好，等.醫院病案質量控到制策略與經驗體會[J].中華醫院管理，2012，26 （11）：72-73.

[2]周思鴻.病案質量管理中存在的問題與改進措施[J].病案書寫與質量監控，2012，7（15）：116-117.

編輯/哈濤