加強(qiáng)骨科臨床實習(xí)教學(xué)的探索

摘要：醫(yī)學(xué)院校學(xué)生實習(xí)是教學(xué)過程的重要環(huán)節(jié)，是鞏固和豐富所學(xué)理論知識、掌握基本技能，培養(yǎng)獨立思考、獨立工作能力的重要途徑。本文就如何加強(qiáng)骨科臨床實習(xí)教學(xué)進(jìn)行探討。主要從以下四個方面：①重視門診常見病的帶教。②強(qiáng)調(diào)骨科查體和基本操作的重要性。③側(cè)重臨床能力的培養(yǎng)。④加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育。

關(guān)鍵詞：骨科；實習(xí)；教學(xué)

臨床實習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)課程轉(zhuǎn)變到實踐、開始臨床經(jīng)驗積累的重要階段，是醫(yī)學(xué)教育中非常關(guān)鍵的一個時期。醫(yī)學(xué)院校教育是醫(yī)學(xué)生的第一步，而臨床實習(xí)階段是這一步中的后2年，是邁向第二步，即初步專業(yè)化教育的的轉(zhuǎn)折點[1]。因此醫(yī)學(xué)院校學(xué)生實習(xí)是教學(xué)過程中的重要環(huán)節(jié)，是鞏固和豐富所學(xué)理論知識、掌握基本技能，培養(yǎng)獨立思考、獨立工作能力的重要途徑。在骨科臨床實習(xí)中需要把基礎(chǔ)知識與臨床實踐、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)方法相結(jié)合，培養(yǎng)實習(xí)生分析問題、解決問題的能力。在臨床實習(xí)帶教過程中，如何更好地提高骨科臨床實習(xí)的效果，本文就此問題進(jìn)行探討。

1重視門診常見病的帶教

骨科門診患者流動性大，資源豐富，學(xué)生在門診不但可接觸到多種門診常見病例及體征，也可接觸到病房中少見但與日常生活息息相關(guān)的病例，例如肩周炎、網(wǎng)球肘、腱鞘囊腫、滑膜炎、腰肌勞損、急性腰扭傷等。門診代教的重點是常見病的識別、體格檢查及其鑒別診斷。骨科門診常見病多為頸肩腰腿痛、急慢性軟組織損傷、退變性骨關(guān)節(jié)病及骨質(zhì)疏松癥等。在實習(xí)帶教時，可以結(jié)合門診典型病例，講解特定疾病的特征性臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點和診斷依據(jù)和治療原則。講解可盡量針對一組病理相近的疾病，而不是某一種疾病。例如，腰腿痛的患者，考慮有多種原因?qū)е拢貉低俗冃约膊。貉甸g盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥等；老年人的髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)疼痛，常見為退行性骨關(guān)節(jié)病、滑膜炎或者半月板損傷等。門診實習(xí)可以起到良好的教學(xué)作用， 它不但可以帶動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性， 亦可以鍛煉學(xué)生的臨床思維、實踐操作以及溝通、表達(dá)等能力，加強(qiáng)了理論知識與實際的結(jié)合，有助于快速掌握骨科常見病的診斷及治療原則。

2強(qiáng)調(diào)骨科查體和基本操作的重要性

骨科是一門實踐性很強(qiáng)的學(xué)科。在多年骨科課程教學(xué)中體會到，要教好這門課程，讓學(xué)生掌握基本的理論知識，具備較強(qiáng)的操作技能，重點在于運用適合課程的教學(xué)方法，讓學(xué)生\"動\"起來[2]。骨科臨床體檢有很多特殊的體檢方法，這些體檢方法對鑒別診斷起著非常重要的作用。例如：根據(jù)腰部壓痛點的不同可以區(qū)別腰肌勞損和棘上韌帶勞損及骶髂關(guān)節(jié)勞損；臀上皮神經(jīng)炎和梨狀肌綜合癥；通過直腿抬高實驗對確定椎間盤突出具有重要意義；麥?zhǔn)险鲗Π朐掳鍝p傷具有診斷意義；前后抽屜實驗可以確定交叉韌帶的損傷。體檢方法的培訓(xùn)不僅培養(yǎng)學(xué)生的操作能力，同時對臨床思維能力有一定的提高。在檢查中要注意培養(yǎng)實習(xí)生的整體觀念，不能認(rèn)為腰腿痛是運動系統(tǒng)的疾患就只限于檢查腰和下肢，必須強(qiáng)調(diào)進(jìn)行全面的體格檢查。骨科的物理檢查的過程是： \"望、觸、動、量\"。因此在骨科的教學(xué)過程中要讓學(xué)生養(yǎng)成物理檢查的程序化操作，同時要養(yǎng)成進(jìn)行雙側(cè)對比檢查的思維模式。在教學(xué)過程中可先讓學(xué)生模擬患者，示教正確的檢查方法，然后讓學(xué)生相互模擬檢查，熟悉正確的手法，最后選擇相關(guān)病例進(jìn)行床邊示教，結(jié)合具體病例分析其臨床意義[3]。骨科實習(xí)教學(xué)中操作技能的培訓(xùn)占相當(dāng)大比重，也是學(xué)生最感興趣的內(nèi)容。我們力圖使實習(xí)學(xué)生在有限的時間內(nèi)盡可能多的掌握骨科操作，每次實踐操作之前，根據(jù)操作項目提出若干問題，督促實習(xí)生自行查閱資料，組織討論分析，教員給予總結(jié)歸納，然后再帶學(xué)員進(jìn)行操作實踐，盡可能讓學(xué)員自己動手體會。

3側(cè)重臨床能力的培養(yǎng)

外科醫(yī)生應(yīng)側(cè)重臨床能力的培養(yǎng)，它并不是簡單的操作動手能力，而是包括臨床思維、分析綜合、診斷治療、臨床技能等多方面。特別是臨床思維的訓(xùn)練，要培養(yǎng)橫向思維能力，學(xué)會分析綜合、比較鑒別。我們采取多種教學(xué)方法結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生的臨床能力。①PBL教學(xué)模式的運用。以問題和臨床病例為導(dǎo)向，通過病例分析，讓學(xué)生去發(fā)現(xiàn)問題，從而激發(fā)其探究原因與解決問題的興趣，在尋找本質(zhì)的過程中掌握知識、得到提高。這種以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法大大增加了學(xué)生與患者的溝通交流，在過程中鍛煉自身素質(zhì)，更快更好的適應(yīng)由學(xué)生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)換這一過程，為以后的臨床工作打下堅實的基礎(chǔ)。在進(jìn)入臨床實習(xí)之前，他們已經(jīng)完成了理論課程的學(xué)習(xí)，已具備一定的醫(yī)學(xué)專業(yè)理論知識，對一些常見疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床癥狀與體征、診斷、治療及預(yù)后有所了解，但對于疾病的認(rèn)識往往缺乏橫向，片面的、零散的，在采集病史和進(jìn)行體格檢查時常常遺漏重要信息，在對疾病進(jìn)行分析和治療決策時不能綜觀全局，缺乏綜合考慮。所以，在實習(xí)生剛進(jìn)入科室時，我們針對教學(xué)大綱和臨床常見病，以問題的形式給出章節(jié)的提綱。以問題為主導(dǎo)的思維方法，可通過臨床問題激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)動力，引導(dǎo)學(xué)生從實際出發(fā)，重視理論與實踐相結(jié)合，開發(fā)思維、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，逐漸培養(yǎng)其臨床思維能力和獨立工作的能力。另外，剛剛進(jìn)入骨科開始臨床實習(xí)的醫(yī)學(xué)生， 對與患者接觸、直接了解臨床治療活動有著十分濃厚的興趣，教學(xué)中以臨床問題為主導(dǎo)，可以充分調(diào)動實習(xí)生的主動性。②床邊教學(xué)法的應(yīng)用。就是臨床醫(yī)師結(jié)合病例在病床旁邊的講解教學(xué)，是醫(yī)學(xué)生將所學(xué)的醫(yī)學(xué)理論知識，在臨床老師的指導(dǎo)下用于臨床，理論聯(lián)系實踐，不斷提高分析問題和解決問題能力的過程。床邊教學(xué)在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生采集病史、體格檢查、臨床思維醫(yī)患溝通技巧等方面能力發(fā)揮了重要作用，一直以來是世界各國醫(yī)學(xué)院校對實習(xí)醫(yī)生和低年資住院醫(yī)師實行的重要教學(xué)方法。臨床實習(xí)教學(xué)中的床邊教學(xué)是強(qiáng)調(diào)以臨床帶教老師為主導(dǎo)，醫(yī)學(xué)實習(xí)生為主體、患者為中心的臨床教學(xué)。除了學(xué)生可見到的體征和問到的癥狀之外，同時系統(tǒng)全面地介紹影像學(xué)資料，包括X線片、CT、MRI等資料，使學(xué)生所能接觸到患者的信息量增大，有許多內(nèi)容是教材上沒有論及的，能增寬學(xué)生的知識面。我們采取具體病癥為例，如腰椎間盤突出，門診的主訴及查體、入院后的進(jìn)一步檢查及鑒別診斷、手術(shù)方案的選擇以及治療效果，讓學(xué)生全程參與，有效地提高了學(xué)習(xí)效果。

4加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育

良好的的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是高標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化醫(yī)學(xué)教育階段培訓(xùn)目標(biāo)的第一項。每一位帶教老師都應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)來教育自己的學(xué)生，來要求自己的學(xué)生，以身作則，言傳身教。尤其是在當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系緊張的氛圍中，如何處理好醫(yī)患關(guān)系在如今已是一個十分重要的課題，它直接決定醫(yī)療人員是否可以正常、順利的工作。帶教老師在傳授知識、技能的同時也注重傳授學(xué)生正確的溝通方法和對患者及家屬心理的疏導(dǎo)，避免因初入社會經(jīng)驗不足而造成醫(yī)患矛盾。

現(xiàn)代教育改革的核心是使學(xué)生變被動型學(xué)習(xí)為主動型投入學(xué)習(xí)，讓他們在真實的環(huán)境中學(xué)習(xí)和接受挑戰(zhàn)性的學(xué)習(xí)任務(wù)。針對骨科臨床實習(xí)生教學(xué)采取的以上措施，就是以此核心為目的。

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編輯/王海靜