異位妊娠相關危險因素探討

摘要：異位妊娠是婦產科領域見的急腹癥，也是引起孕產婦死亡的主要原因之一。近年來各國異位妊娠的發病率有明顯增加趨勢[1，2]，其相關危險因素越來越受到國內外學者關注。盡管異位妊娠的早期診斷與治療有一定進展，但它仍是導致孕早期婦女死亡的主要原因。通常正常輸卵管的運輸功能，依賴輸卵管平滑肌和粘膜細胞纖毛的正常活動。女性排卵后受孕激素的作用，輸卵管收縮強度增加，大量纖毛的擺動，在24h遇到精子，就能在此受精。凡因種種原因推遲或阻止孕卵到子宮的正常運行，使孕卵被阻于子宮腔以外均可發生異位妊娠。因此認識異位妊娠危險因素并對它采取有效預防措施是減少異位妊娠發生的關鍵環節，本文就近年來探討較多的異位妊娠發生的危險因素作一綜述。

關鍵詞：異位妊娠；危險因素

1 盆腔炎與異位妊娠

盆腔感染性疾病是發生異位妊娠的常見原因。有研究表明，83%的異位妊娠病理檢查存在輸卵管的慢性炎癥性改變[3]。慢性輸卵管炎是最常見干擾受精卵正常運行的因素，為輸卵管妊娠的常見和主要因素。Barazzini等[4]報道，盆腔炎性疾病可使異位妊娠的危險性增加2.7倍。沙眼衣原體、淋球菌、解脲支原體、人巨細胞病毒與異位妊娠關系密切，致病菌沿宮頸管粘膜到宮腔，最后上行感染至輸卵管。引起子宮內膜炎、輸卵管炎、宮頸黏膜炎，使粘膜皺褶發生粘連使管腔變窄缺損影響受精卵在輸卵管內正常運行，中途受阻而在該處著床以致引起異位妊娠。結核性輸卵管炎病變重，治愈后多造成不孕，偶爾妊娠，約1/3為輸卵管妊娠。

2 腹部手術與異位妊娠

2.1腹部外科手術 Manyu等[5]對234例輸卵管妊娠和356例人群對照研究表明，未穿孔的闌尾炎對異位妊娠發生僅有較小的危險，其RR為1.2。穿孔闌尾是異位妊娠發生的高危因素，相對危險度為1.8，可能由于闌尾穿孔形成闌尾周圍膿腫，累及輸卵管致炎性滲出和（或）損害。Dschalas等[6]的研究認為，闌尾切除術使異位妊娠的危險性增加1.8倍。其它腹部外科手術對輸卵管妊多造成不孕，偶爾妊娠的發生，幾乎沒有影響。

2.2盆腔手術 尤其是直接涉及輸卵管手術是異位妊娠主要原因，手術類型不同對異位妊娠發生的影響也不同。輸卵管本身手術、吻合術、結扎術等可造成管腔部分堵塞，阻礙受精卵著床而發生異位妊娠。Dschalas等[6]報道，隨著盆腔手術次數的增加，異位妊娠發生的危險明顯增加。輸卵管保守性手術發生輸卵管妊娠概率大，精子仍能通過，但運行受阻而導致異位妊娠。

2.3剖宮產 隨著剖宮產術的增加，異位妊娠的發生率也呈平行上升，但沒有發現剖宮產與異位妊娠的發生有相關性[7]。但近年來，剖宮產術后子宮瘢痕妊娠隨之增加，瘢痕妊娠是剖宮產術的遠期并發癥，是一種特殊類型的異位妊娠，發生率0.45%。由于絨毛與子宮肌層粘連甚至植入子宮壁，可引起子宮破裂修大出血。

2.4異位妊娠 異位妊娠與異位妊娠再次發生也密切相關，一次異位妊娠后再次發生異位妊娠的幾率較高[8，9]，據報道，有異位妊娠史再次妊娠時異位妊娠發生率10.27%，比一般人群危險性增加5～10倍。首次異位妊娠有1/3再發生異位妊娠，兩次異位妊娠史其異位妊娠發生率增加32倍[10]。治療異位妊娠時保留輸卵管，可增加重復異位妊娠的發生率。但重復異位妊娠常發生在對側輸卵管。故此表明，可能存在一種潛在的雙側輸卵管功能障礙。

3 宮內節育器（IUD）與異位妊娠

近年來IUD與異位妊娠發病率的關系已引起國內外學者的重視。國內報道，一般人群異位妊娠發病率為0.5%～0.8%，而放置IUD后異位妊娠發病率為3.8%，國外為4.3%[11]。關于放置IUD導致異位妊娠發生的危險性增加的原因，目前爭議較多。筆者認為，放置IUD導致異位妊娠發生的危險性增加是肯定的，帶IUD后大多數人陰道出血時間長，為細菌上行感染創造了條件，也可能為長期放置IUD使宮腔內膜損傷缺氧，而且加上本身潛在感染因素，增加了盆腔炎發生機會從而增加了異位妊娠的發生。有學者認為，使用者較不使用者相關危險性增高2.5～7.3倍[12]。但有文獻報道發生盆腔炎不是IUD所致，而是患者體內潛在或有臨床表現的病原體感染所致，如果降低性傳播疾病感染的風險，則會減少IUD后盆腔炎的發生[13]。

4 其它因素與異位妊娠的關系

4.1輔助生育技術 輔助生育技術包括體外受精-胚胎移植經輸卵管配子移植。由于胚胎移植技術的應用，可能造成輸卵管的異位妊娠。如操作時宮腔內置管位置不當，可將胚胎直接置入輸卵管管腔內，而引起輸卵管妊娠的主要原因仍然是輸卵管炎癥。

4.2流產 流產與異位妊娠發生密切相關，是異位妊娠居首位的危險因素。不少學者進行了有關問題的探討。一般認為，流產時器械進入宮腔或因藥物流產陰道出血時間長，妊娠殘留，手術無菌操作不嚴格而引起炎癥感染造成輸卵管蠕動減弱或暢而不通導致異位妊娠。因此流產次越多發生異位妊娠的幾率越大。趙麗媛等[14]的研究顯示，孕次對異位妊娠的RR>1

4.3輸卵管發育不良或功能異常 輸卵管發育不良常表現為輸卵管過長、肌層發育差、粘膜纖毛缺乏。其他還有雙輸卵管、憩室或有副傘等，均可成為輸卵管妊娠的原因。輸卵管功能受雌孕激素的調節，若調節失敗，影響輸卵管正常運行。此外，精神因素可引起輸卵管痙攣和蠕動異常，干擾受精卵的運送。

4.4吸煙 近年來吸煙是否是發生異位妊娠的危險因素的研究受到普遍重視。多數認為，吸煙可能是發生異位妊娠的一個獨立危險因素[15]。尼古丁引起輸卵管纖毛的逆蠕動，造成輸卵管活性降低，推遲卵細胞及胚泡的形成和種植.此外吸煙還能增加盆腔炎發生的危險導致輸卵管解剖結構的異常，從而是吸煙增加了異位妊娠的危險性。

4.5內分泌因素 發病原因仍不十分清楚，其臨床許多學者發現大約有30%的異位妊娠患者沒有明顯的器質性原因。在影響輸卵管功能因素中，內分泌原因不容忽視。內分泌功能異常，導致輸卵管功能異常從而阻礙孕卵的運行導致異位妊娠的發生。這提示異位妊娠的發生不僅僅由器質性原因引起，功能障礙也可能是重要的相關因素。輸卵管因周圍腫瘤如子宮肌瘤或卵巢囊腫壓迫，有時影響輸卵管管腔通暢，使受精卵運行受阻。子宮內膜異位癥可增加受精卵著床于輸卵管的可能性。因此，還是必須強調對有停經史、陰道不規則出血、腹痛等癥狀的育齡婦女，不論有否異位妊娠的相關因素，都要高度警惕。

4.6異位妊娠與職業因素 有資料顯示農民異位妊娠明顯高于其他職業的人群。筆者認為可能由于農民文化程度低，缺乏性衛生觀念和知識，缺乏避孕知識，因此發生異位妊娠的幾率也較文化層次高的人高。因此，加強農村人群性衛生知識和避孕知識的健康教育尤為重要，也是預防異位妊娠發生的關鍵。

總之，異位妊娠發生的原因是復雜的，常常是一種因素或多種因素相互作用的結果。提倡加強女性生殖道炎癥防治，對高危因素的認識，一旦可疑妊娠，應高度警惕異位妊娠，以便更有效更早的診斷異位妊娠。

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編輯/哈濤