德國醫療保險費用控制對我們的啟示

摘要：1988年我國國務院發布的《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，標志著醫療保險制度改革的開始，改革的重點是控制持續上漲的不合理醫療保險費用。由于我國醫療保險涉及的主體之間利益很難一致，導致醫療保險費用不斷上漲。本文以德國醫療保險費用的控制為研究對象，結合我國實際，通過供方、需方、醫療保險經辦機構以及政府共同努力來控制醫療保險費用的過快上漲。

關鍵詞：醫保改革；醫療費用控制；總額預付

1研究概況

近年來國內對醫療保險費用增長的原因分析很多，總結起來大概有那么幾點：①政府投入減少，醫院醫生誘導導致醫療費用上漲。②道德風險導致醫療保險費用快速增長，醫生的道德風險主要有開大處方、分解住院、過度檢查。③醫療技術水平的進步對醫療保險費用的上漲有很大的推動作用，醫療技術的使用增加了醫療費用支出。④人口老齡化導致醫療保險費用增長，隨著人口年齡增長，患病概率增大，醫療費用也隨之增加。⑤醫療保險費用過快增長的原因是醫療保險經辦機構信息系統建設滯后。總得來說醫療機構市場化導致醫護人員群體商業化，從而導致醫療費用的不斷上漲。德國作為社會保險制度比較完善的國家，醫療保險相關制度在控制醫療保險費用過快增長的過程中發揮了重要作用，各個國家的國情不盡相同，但他國制度制定的合理性對我們也有一定的借鑒作用。

2德國醫療保險費用控制方式

德國是世界上較早建立醫療保險制度的國家之一，是醫療保險模式的典型代表，頒布了《疾病保險法》。德國醫療保險基金來源于國家、雇主和雇員的醫療保險繳費。參保人員的醫療待遇都是平等的，繳費多少跟本人的收入有關，另外，收入在規定數額以下的參保人的家庭成員也可以享受醫療待遇。德國醫療保險藥品費用增長比較緩慢，藥品費用支出占醫療保險費用支出的比例比較合理，德國在控制醫療費用上漲方面采取了一系列措施。

2.1門診、住院分開核算制度 參保患者住院需要得到門診醫生的同意，否則患者住院期間的醫療費用不予報銷。門診和住院醫療采取了不同的支付方式，門診醫療費用是通過總額預付制下按項目付費的方式來支付的，超出總額預算的醫療費用，由醫院承擔，住院醫療費用是通過總額預付制下按平均床日付費與按病種付費相結合來支付的。

2.2實行參考定價制度 參考定價制度是德國為控制藥品費用增長建立的主要制度，德國《社會法典》第五部第三十五條規定：根據藥品的化學成分、治療效果等將藥品分為三個類別，每一類又有若干個組，當參保患者選擇價格高于參考價格時，超出價格部分的費用由參保患者自己承擔，這一規定將促使參保患者傾向于選擇價格低于參考價格的藥品。參考定價制度同時促使了藥品生產企業降低藥品生產成本。

2.3實行醫藥分開制度 德國的醫院里面沒有設立藥房，患者到醫院開處方后可以拿著處方到任何一家藥店購買藥品。德國衛生部有規定，醫生不得建議患者去某個藥店購買藥品，或暗示患者購買某個品牌廠家的藥品。這消除了醫生開大處方、開昂貴藥品的動機，切斷了醫生、醫院與藥品生產商之間的經濟利益聯系。

2.4醫療保險費用分擔機制 德國通過增加患者醫療費用的自付比例來防止道德風險的發生，而在一年內沒有發生醫療費用的參保人可以獲得醫療保險機構返還一定的保險費。德國醫療保險費用分擔機制也規定了醫生的責任，對藥品的負擔比例有嚴格的規定，對超出預算額度的藥品費用，從醫生的工資中扣除。

2.5第三方控制機制 德國將醫療保險經辦機構作為第三方，引入了第三方購買機制。參保人可以選擇自己滿意的醫療保險經辦機構作為自己的代理人，而且在一定時期內可以更換，重新選擇醫療服務的代理人。醫療保險經辦機構將醫療服務的內容、藥品等醫療費用的支付方式、醫療行為監管、醫療服務的價格與醫療服務機構進行協商，為參保人購買價格低、品質高的醫療服務。

3德國醫療保險費用控制對我國的啟示

3.1控制藥品費用對控制醫療費用增長十分重要 德國對藥品實行參考定價制度和醫藥分開機制，切斷了醫療機構與藥品生產經營者的利益聯系以及藥品銷售與醫生收入的聯系，在醫院里主要是價廉質優的藥品，藥品費用占醫療費用的比例得到了有效的控制。我國應該實行醫藥分開，取消藥品加成機制，增加政府財政投入來彌補醫療機構的收入。我們應借鑒德國的參考定價的經驗，藥品價格由政府直接控制，根據同類藥品的平均價格制定參考價格。

3.2加強第三方控制醫療費用的意識 德國在醫療保險經辦機構之間引入了競爭機制，參保人可以自由選擇自己滿意的醫療保險經辦機構為自己服務，這樣可以加強醫療保險經辦機構之間的競爭使得醫療費用得到控制。我國醫療保險經辦機構都屬于政府部門處于壟斷地位，結合我國國情，在市級統籌區建立醫療保險經辦機構的競爭機制，參保人員在市級統籌區以內可以自由選擇自己滿意的醫療保險經辦機構作為自己購買醫療保險的代理人，在一定時間內可以更換代理人。通過醫療保險經辦機構的市場競爭來控制醫療費用的上漲問題。

3.3釆取合理的醫療保險費用支付方式 德國實施的是比較合理的醫療保險費支付方式，而我國大部分地區實行的是后付制的支付方式，所以醫療保險費用沒有得到有效的控制。由于我們實行的是第三方付費，患者在醫院看病，患者先行墊付然后在拿到相關部門報銷，醫院和患者對醫療費用沒有控制的意識，所以我們要通過選擇合理的支付方式。為避免單個支付方式的弊端，我們應該綜合運用多種支付方式，以某種支付方式為主，其他支付方式為輔。

3.4門診、住院分開核算制度 門診住院分開管理，門診醫生嚴格把關，實行嚴格的住院準入制度，否則患者住院期間的醫療費用不予報銷。門診和住院治療采取不同的支付方式，門診治療費用通過總額預付制下按項目付費的方式來支付的，超出總額預算的醫療費用，由醫療機構承擔，住院醫療費用是通過總額預付制下按平均床日付費與按病種付費相結合來支付的。對一段時期內沒有發生醫療費用的參保人或者發生費用較低的參保人員返還一定的保險費的金額。

我國醫療保險費用控制作為社會保險制度改革的重要一環，是醫療保險制度正常運營的保證，控制醫療保險費用的不合理上漲，不僅可以減少醫療保險基金的支出，緩解\"看病貴\"的社會問題，還可以為社會醫療保險制度的可持續發展提供經濟來源。我國目前的醫療保險費用控制機制并不完善，因此有必要借鑒他國的實踐經驗再結合我國的實際情況，構建醫療保險費用控制的長效機制。

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編輯/蘇明哲