老年手術患者腰硬聯合麻醉的有關問題

老年患者器官功能差，尤其是肺臟易出現肺不張、肺感染等并發癥，全麻能增加這種危險性，與全麻相比椎管內麻醉有利于患者器官功能的恢復[1]。椎管內麻醉對全身生理狀況干憂小，呼吸循環抑制輕，能改善血液循環，減少靜脈血栓形成，而且術后惡心嘔吐幾率低，有利于術后鎮痛的實施[2]。腰硬聯合麻醉（CSEA）利用蛛網膜下腔阻滯和硬膜外腔阻滯的雙重優點，麻醉效果更加完善，但是同時增加了操作技術的難度，并發癥相對增多，兩種麻醉技術的聯合應用為麻醉管理增加了復雜性、困難性和風險性[3]。

本研究從穿刺技術、局麻藥、異常的硬膜外間隙廣泛阻滯、術中麻醉管理等方面的有關問題分析研究，希望能幫助麻醉醫師更好的應用老年腰硬聯合麻醉技術。

1 臨床應用

1.1適應癥 下腹部、下肢及會陰肛門部的老年手術患者ASA分級II或III級。

1.2穿刺方法

1.2.1正中入路法 進針點選在脊柱正中線上，兩棘突間隙的中點。硬膜外穿刺針進針方向與棘突平行，穿過棘上韌帶刺入棘間韌帶，抵達黃韌帶時有韌性感。此時可繼續慢慢進針，反復推動注射器芯試探，一旦突破黃韌帶，即有阻力頓時消失的“失落感”，表示針尖已進入硬膜外間隙。將25G脊麻針經導引針針內置入，遇有有阻力后再慢慢進針少許，會感到阻力突然消失，即有“第2個落空感”。拔出脊麻針的針芯，可見腦脊液緩慢流出，說明脊麻針已進入蛛網膜下腔。

1.2.2旁正中入路法 于脊柱的正中線上、兩棘突的中點旁0.5～1.0 cm，即在棘上韌帶的邊緣進針，避開棘上韌帶和棘間韌帶，垂直于皮膚刺入，遇有韌性感時，接上注射器，推動注射器芯有阻力，且氣泡壓縮陽性，說明已接近或抵及黃韌帶。再緩慢進針即可進入硬膜外間隙。如果進針時遇到骨質，說明穿刺針抵及椎板或上下關節突，需退針1 cm，調整穿刺針向中線和頭側進針，便可進入硬膜外間隙，然后，經導引針內，將脊麻針刺入蛛網膜：下隙。

1.3常用局部麻醉藥 普魯卡因、利多卡因、丁卡因、羅哌卡因等，麻醉藥的臨床應用劑量和濃度正確掌握才能產生可靠的麻醉作用。研究表明，其重要決定因素是局麻藥的劑量而不是局麻藥的濃度和容量[4]。

普魯卡因腰麻后惡心和嘔吐的發生率較高。

利多卡因是腰麻常用的局麻藥。腰麻使用利多卡因與暫時性神經綜合征（transientneurological symptoms，TNS）有著明確的關聯，20%的患者出現TNS。臨床目前應用較少。

布比卡因是目前腰麻最常用藥物，幾乎無TNS的發生。小劑量（≤10 mg）布比卡因就可達到滿意的臨床麻醉效果，并且不影響膀胱的排尿功能和出院時間，也可用于門診手術。

既往臨床研究認為羅哌卡因的效能只有布比卡的50%～60%，低效能有利于快速的恢復，TNS發生率類似布比卡因。既往研究認為，卡因的效能是布比卡因的50%～60%它的低效能可能有利于快速，最新的研究認為，等效劑量的羅哌卡因與布比卡因相比較其并無太大優點兩者的恢復時間是相同的。

所有的局麻藥都具有潛在的神經毒性，在臨床應用的局麻藥時，為避免神經毒性的發生應盡量使用最低有效濃度的局麻藥。

2 分析

2.1穿刺技術 老年患者因其棘上韌帶的鈣化、脊柱彎曲受限，穿刺技術難度加大，穿刺時直入法不能成功者改為旁入法：于棘突間隙中點旁開0.5 cm，穿刺針與皮膚成75°角，進針方向對準棘突間刺入，受阻時可向頭側或尾側調整進針方向。穿刺技術非常關鍵，掌握旁入法穿刺成功率大大提高。

2.2麻醉藥 布比卡因是目前脊麻最常用藥物，幾乎無DVS的發生。小劑量（≤10 mg）布比卡因可達到滿意的麻醉效果，同時不影響膀胱的排便功能和出院時間，麻醉藥的藥代動力學和藥效動力學均受年齡影響，老年人對局麻藥外周神經傳導阻滯作用的敏感性增強。高齡老年下腹部、下肢手術患者布比卡因蛛網膜下腔阻滯的ED50和ED95分別為6.4和8.4 mg[5]。

2.3異常的硬膜外間隙廣泛阻滯 老年動脈硬化患者由于退行性變、椎間孔閉鎖使硬膜外有效容積減少，常用劑量局麻藥引起阻滯平面擴大。老年動脈硬化患者擴大25%～45%。如果沒有充分認識此類患者的特點，按正常人使用藥物劑量，會造成相對逾量并且出現硬膜外間隙廣泛阻滯。預防的要點是對這類患者要相應減少局麻藥用量，有時減至正常人用量的1/3～1/2[6]。

老年患者硬膜外腔追加藥時一個小劑量的局麻藥會發生異常的硬膜外間隙廣泛阻滯，導致嚴重麻醉意外和并發癥，應予以關注。

2.4術中麻醉管理 常規監測無創血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、心率/心律、呼吸頻率/節律、體溫。

老年手術患者心腦血管系統合并癥多，維持血液動力學的穩定、血壓的穩定可確保心腦等重要功能器官的氧供需平衡。老年患者血壓下降多與靜脈容量血管張力的快速喪失有關，可以給予連續輸注去氧腎上腺素、甲氧明或者去甲腎上腺素。推薦的常用濃度去氧腎上腺素0.5～5 ug/kg/min，甲氧明1.5～4.0 ug/kg/min或者去甲腎上腺素0.05～0.10 ug/kg/min。

心動過速常與缺氧、電解質異常、二氧化碳蓄積、麻醉鎮痛深度過淺、低血容量、急性大量失血、心肌缺血等有關，排除上述原因后，可給予艾司洛爾試驗性治療。

呼吸系統的功能特別是呼吸儲備和氣體交換功能下降隨年齡的增長而減退，胸壁僵硬、呼吸肌力變弱、肺彈性回縮力下降和閉合氣量增加是造成老年患者呼吸功能降低的主要原因。術中嚴密觀察患者的脈搏血氧飽和度、呼吸頻率/節律，面罩吸氧，必要時提高吸氧濃度。

低體溫會導致患者凝血酶原的活力降低以及纖維蛋白原的合成功能抑制，由此增加患者的出血量以及異體紅細胞的輸注量。同時還可導致患者術后傷口感染發生率增加，傷口愈合延遲，心血管事件增加。術中實施實時體溫監測，并通過保溫毛毯、加熱機、液體加溫儀等投備維持術中的最低體溫不低于36°C。

總之，提高麻醉安全，把老年腰硬聯合麻醉技術更好的應用到臨床。

參考文獻：

[1]曾因明，鄧小明.2007麻醉學新進展[M].北京：人民衛生出版社，2007：201.

[2]蔣建渝.臨床麻醉學理論與實踐[M].北京：清華大學出版社，2006：478-540.

[3]王天龍，王東信，梅偉，等.中國老年患者圍術期麻醉管理指導意見[J].中華醫學會麻醉學分會老年人麻醉學組，2014：6.

[4]張素品，王國林.椎管內麻醉的有關問題[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2010，31（6）：281-288.

[5]段麗，蓋國海，連華，等.高齡老年手術患者布比卡因蛛網膜下腔阻滯的量效關系[J].現代中醫藥結合雜志，2014，29（23）：3270-3271.

[6]劉俊杰，趙俊.現代麻醉學[J].2版.北京：人民衛生出版社，1997：1104.

編輯/翟辰萬