腦出血昏迷患者的護理體會

腦出血是臨床常見的急危重癥之一，以突發昏迷、語言障礙、四肢癱瘓、偏身感覺障礙、語言障礙、大小便失禁等為主要臨床表現。本病起病急劇，變化迅速，病死率極高，并且大部分恢復后留有不同程度的后遺癥，因此腦出血患者的護理尤為重要，2015年5月我科收治一例腦出血昏迷患者，經過積極搶救和精心護理患者生命體征平穩，現將護理體會總結如下：

1 護理

1.1嚴密觀察生命體征變化 患者呈淺昏迷狀，入院后給予有創呼吸機輔助呼吸，針對這種情況，嚴密觀察患者病情變化，準確記錄生命體征：①密切監測患者瞳孔大小、雙側瞳孔是否一致，對光反射靈敏度等有無變化；監測生命體征，每1h監測呼吸、心率、血壓、血氧飽和度，測血糖Q2H，以免患者發生低血糖。患者年齡大，病程長，病情亦變化快，故要隨時報告醫生。②患者體溫波動較大，注意降溫時不觸及頸部，以免副交感神經興奮引起心動過緩。降溫同時注意保暖，及時更換衣褲及床單，增加舒適度。③最少復查血氣1次/d，及時將血氣分析結果報告醫生，根據病情及檢驗結果隨時調節呼吸機參數。④準確記錄出入量，并及時告知醫生，利用輸液泵控制滴速及液體用量，減輕心臟負擔。

1.2消毒隔離管理 病室內光線柔和，空氣流通，保持室內安靜，溫度適宜。①完善消毒隔離設施的配備：在患者床尾備有快速手消毒液及一次性手套供使用，并床頭懸掛有提示注意洗手或手消毒字樣標識。感應水龍頭上方張貼洗手示意圖，水池旁備有抗菌洗手液，并配備有紙巾。②接觸患者前后嚴格執行手衛生規范，預計與患者或其環境如床欄桿有明顯接觸時，需要加穿隔離衣。離開患者床旁時，須把防護用品脫下，洗手或用快速手消毒劑擦手。③有效地進行環境清潔，該患者周圍物品、環境和醫療器械須用消毒濕巾擦拭2次∕d。特別要注意呼吸機及其管路的消毒，管路按需更換。④對于非急診用儀器（如血壓計、聽診器、體溫表、輸液架）等為患者專用；不能專人專用的物品或器械（如輪椅、擔架、心電圖等），在每次使用后都監督護理員必須立即消毒處理才可給其他患者使用；⑤病室空氣消毒至少2次/d，晚上2次。⑥銳器置入銳器盒并做好明顯標識，其余醫療廢物均放置在黃色垃圾袋中，患者的血液、體液和被血液、體液污染的敷料或一次性用品等所有廢棄物均按醫療廢物嚴格，處理呼吸機冷凝水倒入含氯消毒液桶中，專人專用[1]。⑦加強護理員與保潔員的培訓及監督，對護理員及保潔員定期進行院內感染知識和多重耐藥菌方面的知識培訓，包括消毒隔離規范知識的培訓，配制消毒液的方法及分區概念，并有院感質控員負責進行監督與管理。⑧限制探視和陪護人員的數量，禁止有傳染病的人員探視。指導家屬在進入和離開病房前后、在接觸患者前后均要洗手。洗手時在流動水下沖洗，專用紙巾擦干，洗手揉搓時間大于15s。

1.3人工氣道管理 氣管切開后下呼吸道直接與外界相通， 呼吸道防御機制受損， 呼吸道分泌物增多， 加之患者受自身疾病的影響， 機體抵抗力下降， 容易導致氣管及肺部感染。因此在為患者執行護理和治療過程中應嚴格遵守操作規程和消毒隔離制度。操作者要重視手的消毒， 防止醫源性感染。切開部位皮膚中班用碘伏溶液消毒1次/d， 并給予泡沫敷料覆蓋，如局部敷料污染， 隨時更換。氣囊滯留物清除術2次/d由白班負責①氣道濕化：良好的氣道濕化可以降低痰液粘稠度，有利于痰液排出，維持支氣管表皮細胞纖毛的正常功能。濕化程度根據痰液色、性質、量來隨時調節。②吸痰：正確評估，按需吸痰，減少不必要的吸痰，觀察面色、呼吸的改變及血氧飽和度的改變決定吸痰時機。不必要的吸痰頻繁可導至不必要的氣管粘膜損傷，加重低氧血癥和左心衰竭。吸痰前應吸人純氧2min，以預防吸痰時誘發的低氧血癥。選擇粗細長短適宜的吸痰管，吸痰要準確、有效，同時觀察呼吸血壓變化，如有變化停止吸痰。吸痰管一次性使用， 以避免交叉感染。氣管抽吸物品與抽吸口、鼻、咽腔物品應分別放置， 單獨使用[2]。③體位：采取床頭抬高最少30 °半臥位或側臥位，體位不易變動過多，以增加氣管與管道相容性，減少人機對抗及管道脫落的幾率[3]。④及時做痰培養和藥敏試驗；⑤加強口鼻腔護理，口腔用咕嚕嚕漱口液Q6H 1次/d；鼻腔每次用生理鹽水擦拭干凈，必要時涂抹紅霉素軟膏，并嚴格執行交接班制度、發現口腔不潔時應再次給予口鼻腔護理，并嚴密觀察口腔粘膜有無破損及白斑，及時發現及時給予護理干預或治療。

1.4管路管理 患者有多條管道，導管滑脫危險因素評分為14分，隨時會發生管路滑脫，雖患者為淺昏迷，不存在自行拔管，但作為管床護士我們也要重視，避免因護理不當而造成的脫管，要保證所有管路通暢、固定、在位。①患者不能經口進食，故給予胃管灌入流質食物，保證患者攝入足夠營養、水分和藥物。胃管護理每次喂食前要搖高床頭30°；食物的溫度在38℃～40℃；每次鼻飼量不超過200ml；固體藥物應充分研碎，完全溶解后才注入；每次鼻飼前要確認鼻飼管在胃內并無潴留，鼻飼前后要用至少20ml溫開水沖洗管道；鼻飼過程中要觀察有無嗆咳、呼吸困難、惡心、嘔吐等情況，如出現嗆咳、呼吸困難等誤吸現象應停止鼻飼，并立即吸出口鼻腔及呼吸道的誤吸物；鼻飼后30min內不可變換體位；準確記錄鼻飼量、時間及胃殘余量；做好口腔清潔；妥善固定胃管[4]。②呼吸機管路護理：保證為患者使用前呼吸機及管路已消毒并連接正確。Y行管前段配有專用的呼吸機延長管道，可以根據需要配備，不要用呼吸機管道來代替專用延長管，注意延長管的死腔對通氣效率的降低。管路清潔，仔細檢查管道內有無痰痂，血漬及其他殘留物。呼吸機管路勿打折，彎曲，保證管路通暢。③患者治療較多，且復雜，故行PICC保證患者按時按需給藥。PICC護理置管維護：更換輔料時應選擇透氣性好的無菌敷貼，至少更換1次/w。更換敷貼前，對穿刺點進行評估，觀察局部有無紅腫、滲出，導管有無移動，敷貼有無脫落、污染及是否到期等情況，發現有松動、滲出、脫落時應隨時更換。更換敷貼時，應沿導管方向從下往上揭除，以防在更換敷貼時將導管帶出。輸液過程中嚴格無菌操作，輸液器每24h更換1次，在輸液結束后，將20ml 生理鹽水采用脈沖方式注入，肝素封管。若懷疑血栓形成，堵塞導管，可采用溶栓法，使導管通暢，不可強行推注液體[5]。④尿管護理， 根據病情定時觀察尿的顏色、性狀、記錄每小時尿量，檢查銜接部位是否緊密，尿道口有無溢尿，尿袋的位置，尿管有無曲折、壓迫、閉塞、脫出，定期更換引流袋，遵循無菌操作。

1.5皮膚及肢體功能位管理

1.5.1皮膚護理 立足整體，改善營養，增加機體抵抗力。患者入院時骶尾部有7*6cm皮膚發黑，其中有4*3.5cm皮膚呈肉粉色，表面濕潤，有少量滲出，中間伴有1.5*1.5cm結痂，左髖關節有4* 3cm皮膚發黑，右髖關節有2* 2cm破潰已結痂。護理時護士勤翻身，避免拖拉拽。保持床單位及皮膚清潔干燥，使用氣墊床美皮康等減壓措施，并采用濕性愈合理念護理患者破潰皮膚。做到重視局部，保證局部血運良好，皮膚完整。現患者骶尾部皮膚已愈合，呈粉色，表面干燥，無滲出；左右髖關節皮膚均已愈合。

1.5.2肢體功能位：患者呈仰臥位時，將床頭抬高30°，下肢由臀至小腿置一低平長軟枕，腘窩處再放一小軟枕使腿微曲，足底放腳蹬，防止足下垂；側臥位時手可放在胸前或身上，肢體屈曲，保持屈髖、屈膝、踝背屈90°，雙膝及足之間墊軟枕，以預防局部受壓，影響血液循環。進行肢體的被動活動，患者處于昏迷期，偏癱肢體完全不能活動，由護士幫助肢體活動，包括上下肢、肩、肘、腕、手指和髖、膝、踝部及腳趾每個大小關節，目的是預防肌肉萎縮，關節攣縮變形[6]。

1.6營養支持 患者病程長，疾病多，機體消耗大，故需要足夠的營養保持機體能量供給。

1.7心理護理 患者為持續淺昏迷狀態，所以為患者行喚醒護理較為重要。在患者護理或做操作前呼喊其姓名，在患者耳邊放喜歡聽的音樂或廣播，時常有語言聲音刺激，患者家屬探視時加強與患者交流，可以刺激腦神經逐漸恢復，讓家屬懷有信心和希望，共同面對疾病。

總之，腦出血患者病情危重，但能得到良好合理正規的護理，就能預防并發癥減少死亡率。認真觀察病情加強護理工作非常重要，是減少并發癥降低死亡率的關鍵。

參考文獻：

[1] 黃麗君.多重耐藥菌感染的護理進展[J]，臨床護理雜志，2013.12（6）：59.

[2] 歐小凌，楊海原，熊小妮，等.1例腦梗死患者合并多重耐藥菌感染的護理[J]，全科護理，2014.12（23）：2199.

[3] 王靖，趙應蘭，楊愛芝.人工氣道導致下呼吸道多重耐藥菌感染的護理[J]，護理實踐與研究， 2009.19（1）：33-34.

[4] 崔曉媛，鄧敏，趙麗.氣管切開患者的氣道管理[J]，中外健康文摘， 2011.17.（2）：25-26.

[5] 薛芬，劉燕，李敬.PICC患者的護理[J]，中華現代護理學雜志，2012.9（16）：15-16.

[6] 楊曉群，陳文萍，呂永花.腦出血昏迷期患者進行肢體功能鍛煉的護理體會[J]，中外健康文摘，2012.28.（3）：174-175.

編輯/葉致遠