彩超診斷無腎積水型輸尿管下段結石（附48例分析）

摘要：目的 觀察無同側腎積水或上段輸尿管不擴張的下段輸尿管結石的超聲診斷。方法 應用彩色多普勒超聲檢查輸尿管下段結石。結果 48例中位于輸尿管膀胱出口處36例，占75%；距膀胱出口處約1～2cm處結石8例，占16%；距膀胱出口處>2cm處4例，占9%。結論 無同側腎積水或上段輸尿管不擴張也可能有輸尿管下段結石存在。

關鍵詞：彩色多普勒 ；輸尿管 ； 結石

2005年3～2013年7月我院應用彩色多普勒超聲診斷并經臨床治療排石或體外震深波碎石證實的輸尿管下段結石908例，其中48例無同側腎積水或上段輸尿管擴張，現報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 48例均為我院門診及住院患者，男性35例，女性13例，年齡18～67歲，48例中，15例曾有過腎絞痛發作或經B超和X線攝片證實有泌尿系結石病史。主要癥狀和體征：同側腰痛11例，小腹隱痛28例；26例伴有尿頻、尿急及里急后重；10例伴有血尿；48例同側腎區叩擊痛及同側輸尿管行程有壓痛。

1.2 方法 使用VIVID3PRO彩色多普勒超聲顯像儀，凸陣探頭，頻率3.5～5.5MHZ，患者檢查前囑先排空大便（如遇大便結燥者行清潔灌腸后，再用溫水灌腸，至升降結腸充盈后作為聲窗以便于檢查），其后常規飲水500～1000ml并憋尿，30min后待有相當尿意時進行檢查，先囑患者俯臥，常規檢查兩側腎及輸尿管，了解其中有無積水和結石.以輸尿管跨過髂動脈處及膀胱壁為界將輸尿管分為上段（腹段）、中段（盆段）、下段（膀胱壁內段）。

輸尿管各段的檢查方法分別為：輸尿管上段的掃查：取側臥位，經腰部作腎臟的冠狀切面，顯示腎盂腎盂輸尿管移行處，緩慢移動探頭至前腹縱切面，沿輸尿管走行路徑顯示整個輸尿管腹段，必要時取俯臥位，下段墊高，經背部縱切，以結石到腎門的距離確定腹段結石的位置.輸尿管中段的掃查：取仰臥位，以充盈的膀胱為透聲窗，先找到膀胱三角區，在同側斜切或橫切顯示輸尿管中段，再經下腹部縱切利用彩色多普勒血流顯像找到搏動的髂動脈和髂靜脈，在髂血管的上方（淺面）輸尿管呈弧形走行，仔細掃查找到走行的輸尿管中段，以結石到髂動脈交叉處的距離確定中段結石的位置.或者以膀胱為透聲窗，從對側縱切顯示中段下部輸尿管腔，再沿輸尿管腔走行路徑查找輸尿管結石的位置.輸尿管下段的掃查：取仰臥位，以充盈的膀胱為透聲窗，加壓檢查，先找到膀胱三角區，在同側或對側斜切或橫切顯示輸尿管膀胱壁內段，聲像圖表現為，膀胱后下兩旁有無回聲積液性改變，橫斷面時呈兩個圓形的暗區，左右對稱，縱切為一長管狀無回聲.以結石到膀胱輸尿管開口處的距離確定結石的位置。

典型的輸尿管結石的超聲圖像是：在擴張的輸尿管腔內顯示強回聲光團，后方伴聲影，與管壁分界清楚.結石的大、中、小以長徑<4.0mm、4.0--10.0mm、>10.0mm來劃分.

2 結果

48例中，位于輸尿管膀胱出口處結石36例，占75%，距膀胱出口處約1～2cm處結石8例，占16%.距膀胱出口處>2cm處4例，占9%。48例結石最大0.9x0.6c，，最小0.3x0.2cm，全部病例均無同側腎盂及輸尿管上段異常分離或擴張。位于膀胱出口處結石均無局部輸尿管擴張，8例近膀胱壁段結石上方局部輸尿管均見擴張，最寬0.6cm，最小0.3cm，有12例同側腎臟合并有結石，6例對側腎臟合并有結石，48例均行B超定位體外震波碎石治療排石，每個患者排尿排石時用專用容器留尿，前三次排尿為鮮紅色或淡紅色，每次用清水多次稀釋后沉淀均可見底部有結石小顆粒或粉沫.1w后彩超復查原結石光團消失。

3 討論

過去認為正常輸尿管不能顯示，因此輸尿管結石的檢查，最好在腎絞痛發作，腎、輸尿管擴張時急診檢查。如在腎絞痛緩解后再發作檢查，常會因積水消失而使結石顯示困難甚至無法檢查，作者認為，在大量飲水后和膀胱高度充盈下，正常輸尿管呈兩條平行帶狀回聲之間夾著的內徑約0.4～0.5cm無回聲暗帶，隨著儀器分辨力的提高已很容易被顯示，這就為無腎積水的輸尿管結石的檢查提供了基礎，輸尿管在跨越髂動靜脈前方進入盆腔后，在腹膜和髂內動脈之間下行達膀胱底壁，在進入膀胱時，輸尿管膀胱壁段和膀胱成一鈍角，然后斜行向下、向內，通過膀胱肌層，開口于膀胱三角區的輸尿管間嵴外側，輸尿管出口可經膀胱聲窗在三角區兩側上角找到。輸尿管出口表現為一小隆起，靜觀可見噴尿蠕動，二維顯示尿流自輸尿管出口噴射而出。彩超顯示噴射狀彩流則是輸尿管出口的重要依據。左右輸尿管出口相距約2.5cm。當輸尿管出口處有結石時，可見結石光團凸向膀胱，后方有聲影，出口處輸尿管壁水腫。因壁段輸尿管與膀胱成一鈍角，結石極容易在此沉積，而且多數可見局部輸尿管輕度擴張，在輕度擴張的輸尿管內不難發現結石光團及其后的聲影。

許多學者認為，輸尿管中下段有結石梗阻時，同側腎盂及輸尿管上段都會有微量至輕度的積水。因此，有不少人都會誤認為只要無腎積水及上段輸尿管不擴張的患者，下段輸尿管一般不會有結石，而在檢查時，往往對此類患者，就不再注重對中下段輸尿管的檢查，特別是不再對患者強調飲水及要求膀胱相對充盈，而使其中的結石被遺漏。實際上，輸尿管下段特別是膀胱出口處結石梗阻而又無同側腎盂積水，或只顯示局部輸尿管輕度擴張的原因，可為結石不全梗阻、尿液可從結石周圍通過所致。在檢查中，靜置探頭片刻，常可觀察到尿液從結石前后壁斷斷續續地滲漏而出，形成細小不連續模糊的射流進入膀胱。實踐中我們體會到，膀胱出口處結石，只要能強調患者在檢查前飲水足夠并充分顯示憋尿，通過充盈的膀胱做透聲窗，都很容易發現，膀胱壁段結石局部輸尿管大多有輕度擴張，因此，在膀胱充盈時也不難在輕度擴張的輸尿管中找到結石，所以我們認為，對有明顯泌尿系結石癥狀和體征患者，盡管沒有腎積水、上段輸尿管不擴張，都應在膀胱充盈時對輸尿管中、下段（特別是膀胱壁段和出口處）進行常規仔細的檢查，以防漏診。

參考文獻：

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編輯/許言