腹腔鏡膽囊切除術并發癥及其對策

摘要：目的 探討腹腔鏡膽囊切除術并發癥發生的類型、原因、預防及處理對策。方法 回顧性分析在本院進行腹腔鏡膽囊切除術的326 例患者的臨床資料，觀察并發癥的發生情況，并提出具體的防治對策。結果 326例患者中3例中轉開腹手術，其余患者均成功完成腹腔鏡膽囊切除術，成功率為99.07%；手術時間30～116min，平均（45.32±6.09）min；術后住院時間3～15d，平均住院時間（6.85±1.32）d；326例患者發生并發癥12 例，并發癥發生率為3.68%。結論 腹腔鏡膽囊切除術常見并發癥包括膽管損傷、術中出血、胃腸道損傷、結石殘留及下肢深靜脈血栓形成等。通過術前應嚴格掌握手術適應證，認真處理膽囊三角，以減少并發癥的發生。

關鍵詞：膽囊切除術；腹腔鏡；并發癥

急性膽囊炎、膽囊結石、膽囊息肉病變等是臨床普外科常見病和多發病，手術是治療膽囊疾病的有效方法。隨著微創技術的迅速發展，腹腔鏡膽囊切除術（Laparoseopic cholecystectomy，LC）以其創傷小、出血少、恢復快、住院時間短等優點得到臨床醫生及患者的廣泛選擇[1]。隨著腹腔鏡膽囊切除術（LC）的廣泛開展，臨床關于LC術中、術后并發癥也不斷見報。為提高LC治療成功率，本研究回顧性分析326例腹腔鏡膽囊切除術患者的治療效果、并發癥發生情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年2月～2015年1 月在本院進行腹腔鏡膽囊切除術的326例患者臨床資料為研究對象，其中男性179例，女性147 例，年齡36～83 歲，平均（49.27±8.56）歲。患者均因右上腹部絞痛、不適就診，術前均行超聲檢查，其中慢性膽囊炎合并膽囊結石116例、急性膽囊炎90例、單純膽囊結石74例，膽囊息肉樣病變 46例。

1.2方法 所有患者均進行術前常規檢查，做好常規術前準備，術日晨禁食水。在氣管插管麻醉下建立人工氣腹，保持氣腹壓力在12～14mmHg（1mmHg=0.133kPa），按四孔法建立操作通道，經右鎖骨中線肋緣下穿刺孔置入腹腔鏡抓鉗，直視下觀察膽囊三角解剖結構、松解膽囊周圍粘連、分離并用鈦夾夾閉、切斷膽囊管及膽囊動脈，剝離膽囊后電凝止血。術中根據滲血、滲液情況決定是否放置引流管，再次觀察腹腔有無臟器損傷及病變后排出CO2氣體結束手術。

1.3統計學方法 數據分析使用SPSS15.0統計學軟件處理，計數資料以頻數（n）和百分比（%）表示。

2 結果

2.1腹腔鏡膽囊切除術術后臨床療效 326例患者中3例術中發現膽囊三角處膽囊與周圍組織粘連致密、解剖關系不清，遂中轉開腹手術，其余323例患者均成功完成腹腔鏡膽囊切除術（LC），成功率為99.07%。手術時間30～116min，平均時間（45.32±6.09）min。所有患者術后均給予抗炎、補液處理，術后6h 指導患者下床活動，術后次日囑患者飲水、進流質食物。所有患者均治愈出院，術后住院時間3～15d，平均（6.85±1.32）d。

2.2腹腔鏡膽囊切除術并發癥發生情況 326例患者術中及術后發生并發癥12 例，發生率為3.68%，其中膽管損傷4例、術中出血2 例、膽漏2例、胃腸道損傷2 例、結石殘留1 例、下肢深靜脈血栓形成1 例，見表1。

3 討論

腹腔鏡膽囊切術是目前治療良性膽囊疾病的\"金標準\"[2]，術前嚴格掌握手術適應證，做好術前準備，術中仔細觀察膽囊三角的解剖結構并正確處理局部粘連，能有效地減少或避免LC術中及術后并發癥的發生。

本組326例患者術中及術后發生并發癥12 例，發生率為3.68%，其中膽管損傷4例。膽管損傷是LC 常見的嚴重的并發癥之一。由于，術中容易將膽總管、肝總管或右肝管誤認為膽囊管，導致其橫斷傷，加之膽囊三角粘連、解剖結構不清，操作時易引起醫源性膽管損傷[3]。所以，在術者應嚴格掌握腹腔鏡膽囊切除術的適應證，對膽囊三角解剖關系不清的患者及時中轉開腹。熟悉肝膽解剖結構，分離膽囊三角時多用分離鉗或沖洗管。術中一旦發現膽管損傷，應果斷中轉開腹，采用膽管修補或膽管端端吻合+T管引流術治療，以免造成嚴重的損傷。

本組術中出血2 例。出血是LC 手術常見的并發癥，分離膽囊損傷、鈦夾夾閉膽囊動脈不牢固均可導致出血。腹壁戳孔時損傷大網膜、腸系膜血管也可引起出血[4]。因此LC 術者操作時分離膽囊動脈時一定要解剖清楚，游離膽囊管時應明確三管之間的關系，在明視下用鈦夾牢固夾閉。手術結束、關閉人工氣腹前一定要探查腹腔，進一步檢查有無出血情況。LC術中一旦發生膽囊動脈出血，應立即用吸引器洗凈血液，鈦夾夾閉膽囊動脈，出血點用電凝止血，必要時中轉開腹止血。

本組術后發生膽漏2例、胃腸道損傷2 例。膽漏發生和膽囊床毛細膽管損傷有關，鈦夾脫落也可造成膽囊管漏，術中電刀灼傷可損傷大膽管致膽漏發生。術者應提高腹腔鏡膽囊切除術技能，規避發生膽漏的原因。對確診膽漏者需放置腹腔引流管，保持膽汁引流通暢[5]。LC術中胃腸道損傷與氣腹針穿刺時、穿刺錐用力過猛有關，急性膽囊炎滲出較多，造成膽囊與周圍組織嚴重粘連，分離粘連組織時可造成腸管損傷。因此應在直視下置入Trocar建立氣腹，并在腹腔鏡引導下置入操作Trocar ，操作中術野應放在顯示器的中心，避免分離膽囊與周圍組織粘連時損傷腸管。術中如有腸管損傷，應立即中轉開腹行腸管修補術。

LC術后膽總管殘留結石和下肢深靜脈血栓形成的發生率均較低。本組發生結石殘留和下肢深靜脈血栓形成各1 例。術前檢查遺漏膽總管結石、術中牽拉使膽囊中小結石滑入膽總管是術后膽總管殘留結石的主要原因。術前應行腹部B超聯合CT檢查，確定膽囊、膽總管中有無結石，游離膽囊管時將膽囊壺腹部向外下牽拉，依靠重力作用使結石墜入膽囊腔[6]。術后膽總管殘留結石者應根據結石直徑大小決定治療方案。下肢深靜脈血栓形成和靜脈內皮損傷、血液的高凝狀態致血流緩慢有關，所以，子啊LC術后應鼓勵患者早期下床活動，促進下肢靜脈血液回流。對確診下肢深靜脈血栓形成患者早期給予阿司匹林腸溶片等抗凝、溶栓藥物，囑其絕對臥床休息，下肢制動，避免血栓栓子脫落堵塞造成腦梗死或肺栓塞等嚴重并發癥。

總之，對采用腹腔鏡膽囊切除術的患者一定要密切觀察、定期檢查，做好并發癥的全面預防工作，對出現的并發癥及時進行對癥治療，才能減少并發癥的發生，提高LC 手術臨床療效。

參考文獻：

[1]馬瑞斌，徐彥輝，柯穎，等. 腹腔鏡膽囊切除術與小切口膽囊切除術治療老年膽囊結石的療效比較[J].中國現代醫生，2015，53（04）：36-38.

[2]冉啟華， 周逸云， 陳穎虎， 等. 腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷21 例臨床分析[J]. 腹部外科， 2012， 25（5）： 279-280.

[3]軒興鐵，闞艷敏，薄景旺，等.腹腔鏡膽囊切除術常見并發癥及其防治[J].海南醫學，2014，25（7）：1026-1028.

[4]郝智勇，雷霞，張軍，等. 腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷18例臨床分析[J].中國實用醫刊，2015，42（02）：100-101.

[5]李鵬，杜鋒，陳乃金，等.內鏡腹腔鏡聯合與腹腔鏡下治療膽囊并膽總管結石臨床分析評價[J].中國醫師進修雜志，2011，34（17）：13-15.

[6]許騰，李春友.LRCL與LC治療膽囊結石的療效對比[J].中國現代普通外科進展， 2014，17（12）：968-970.

編輯/哈濤