單次激素封閉治療腕管綜合征對預后的影響

腕管綜合癥是上肢最常見的周圍神經病變，發病率從2.7%到5.8%不等[1]。常用的治療方法有休息夾板制動、激素注射封閉和手術松解[2]。根據文獻報道，激素注射的有效性在0%～63%不等，造成如此大的差異原因，主要是患者的隨訪時間、注射次數、嚴重程度、判斷復發或評估療效的標準不同。

兩項激素與安慰劑注射的隨機對照試驗，其中一項70%的患者在兩周后癥狀緩解，只有6%的患者持續到18個月[3]，另一項，77%的患者在1個月后癥狀緩解，并有65%的患者能持續12個月[4]。

患者群體的異質性和缺乏一致的評估標準這兩個原因是導致研究結果不一致的主要原因。本次研究的目的主要確定激素注射封閉的成功率，使用問卷調查和肌電圖（EMG）的數據作為評估的標準。

1資料與方法

本次前瞻性研究共收集49例腕管綜合征持續的患者（54 處腕管綜合征，5 例患者雙側腕管綜合征），納入標準是診斷為腕管綜合癥，進行了電診法的測試，使用激素注射封閉治療的患者。我們收治了診斷腕管綜合癥的患者和使用休息夾板制動治療失敗的患者，并且在電診法之前沒有注射激素治療。納入標準的患者都是按照美國電診法學會標準（AAEM）[5]，診斷為輕中度EMG。AAEM對輕度的定義為長期（相對或絕對）感覺或混合神經動作電位的遠端延遲（順向、逆向的或手掌）和感覺神經動作電位幅值低于正常的下限，中度異常值感覺延遲如上所述和（相對或絕對）延長平均運動遠端延遲。排除標準包括注射激素封閉治療史、因腕管綜合癥手術治療史、頸椎異常或神經根病、類風濕性關節炎、懷孕和電診法測試診斷嚴重者。首次隨訪時，收集所有患者的一般資料及是否合并有其他疾病。獲得機構審查委員會的批準，開始研究之前和所有參與的患者簽署知情書。激素注射封閉前，先讓患者填寫 Boston 腕管綜合征問卷。根據 Levine-Katz 癥狀評分[6]分為無癥狀（0～11分），輕度（12～22分），中度（23～33分），嚴重（34～44分）和非常嚴重（45～55分）。患者均接受了一次激素注射（1ml利多卡因+1ml曲安奈德或地塞米松）治療。研究顯示[7]，這兩個藥物的臨床療效幾乎是相同的。用25G規格的注射器在近手腕折痕處插入1cm。激素注射封閉后6周返回門診進行重新評估，然后可在注射后 3、6、9 和 12 個月后分別進行電話隨訪（Boston 腕管綜合征問卷）。當Boston腕管綜合征問卷癥狀評分≥23分時，即被認為是類固醇注射治療后復發[6]，此時應選擇手術松解。數據使用Kaplan-Meier乘積極限法，統計治愈率。

2結果

49例腕管綜合征患者進行注射治療，其中5例進行雙側注射治療，共有54處手腕接受了注射治療。2 例患者（2處手腕）失訪，剩下的47例患者平均年齡 53 歲（從26歲～76歲），女性 37 例，男性 10 例。最常見的并發癥是骨關節炎（15例，占29%），板機指（13例，占25%），糖尿病（7例，占13%），甲狀腺功能亢進（4例，占8%）。治療前，患者的癥狀平均持續9個月（從1個月～120個月），問卷調查平均得分27分（從12～46分）。38例患者，輕度9例（24%），中度20例（53%），嚴重7例（18%），非常嚴重2例（5%）。激素單次封閉可使 79% 腕管綜合征患者療效維持6w，激素注射封閉后有31例腕管綜合征復發，其復發時間中位數為155d（從49d～360d）。其中有19例需要進行手術松解，中位數為181d（從17d～360d）。沒有患者再進行激素注射封閉治療。研究發現，糖尿病患者的腕管綜合征復發風險要高出2.6倍，隨訪期（P=0.03），風險比為2.60（95% CI，1.13～6.02）。屈指肌腱狹窄性腱鞘炎患者對風險增加趨勢，但無統計學意義（P=0.063）的風險比為1.97（95% CI， 從0.96～4.04）。

3討論

本次研究的目的主要確定單次激素注射封閉治療腕管綜合癥的成功率，使用問卷調查。激素單次注射封閉后有79%的患者癥狀可以緩解6w，有53%（95% CI，從39%～ 66%）的患者可以緩解6個月，還有31%（95% CI，從19%～44%）的患者癥狀甚至可以緩解1年。另外，有81%（95% CI，從 67%～ 89%）的患者在注射后6個月內無需再干預治療，有66%（95% CI，從52%～78%）的患者在1年內無需再治療。本次研究還確定癥狀的復發風險和干預。注射治療前的癥狀持續時間、年齡、注射治療前電生理的分級，這些因素對預測無統計學意義。屈指肌腱腱鞘炎只是顯示一個趨勢，也沒有統計學意義。

本次研究有一些不足，腕管綜合癥是一種慢性疾病，需要更長的隨訪取得更多的信息。本次研究只隨訪了12個月和一個小樣本的研究，另外，本次研究是通過電話隨訪而不是通過體格檢查的數據進行分析。

本次研究結果希望可以對醫生診治腕管綜合癥進行激素封閉注射治療提供幫助指導。

參考文獻：

[1]LeBlanc KE，Cestia W. Carpal tunnel syndrome[J].Am Fam Physician，2011，83（8）： 952- 958.

[2]Andreu JL，Ly-Pen D，Mill an I，et，al.Local injection versus surgery in carpal tunnel syndrome：neurophysiologic outcomes of a randomized clinical trial[J].Clin Neurophysiol，2014，125（7）：1479-1484.

[3]Armstrong T，Devor W，Borschel L，et，al. Intracarpal steroid injection is safe and effective for short-term management of carpal tunnel syndrome[J]. Muscle Nerve，2004，29（1）：82-88.

[4]Dammers JW，Veering MM，Vermeulen M. Injection with methylprednisolone proximal to the carpal tunnel： randomised double blind trial[J]. BMJ，1999，319（7214）：884-886.

[5]Stevens JC； American Association of Electrodiagnostic Medicine. AAEM minimonograph： the electrodiagnosis of carpal tunnel syndrome[J].Muscle Nerve，1997，20（12）：1477-1486.

[6]Storey PA， Fakis A， Hilliam R，et，al. Levine-Katz（Boston） Questionnaire analysis： means， medians or grouped totals[J].J Hand Surg Eur，2009，34（6）：810-812.

[7]Stephens MB， Beutler AI， O'Connor FG. Musculoskeletal injections： a review of the evidence[J].Am Fam Physician，2008，78（8）：971-976.

編輯/丁一