微創技術在困難子宮全切除術中的臨床應用

隨著婦科腹腔鏡技術的迅速發展，腹腔鏡手術適應證逐步擴大。然而，對于一些困難、復雜的子宮切除是否也可用腹腔鏡手術來完成，仍存在一定爭議。我院對78例子宮內膜異位癥、巨大或困難子宮肌瘤、有腹部手術史患者行腹腔鏡手術，取得滿意療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者年齡38～51歲，平均45.7歲。78例患者中， 40例巨大、困難子宮肌瘤，其中宮頸肌瘤2例，巨大闊韌帶內肌瘤5例，宮體肌瘤33例（子宮>12孕周）；子宮內膜異位癥12例，子宮腺肌癥合并一側或雙側巧克力囊腫，其中子宮直腸窩粘連封閉者5例；有腹部手術史35例。所有病例術前確診為子宮肌瘤或子宮內膜異位癥，均行宮頸刮片及宮腔鏡檢查或診刮排除宮頸及子宮內膜惡性病變。

1.2手術方法 患者全部采用氣管插管靜脈復合全身麻醉，取膀胱截石位，留置導尿管，根據子宮的大小，置鏡切口經臍下緣、臍上緣或臍上3～5cm，建立氣腹后，插入光學視管，選擇左下腹兩個、右下腹一個為穿刺點，置入相應手術器械，經陰道置入舉宮器以擺動子宮，先游離、鈦夾夾閉子宮動脈，利用電凝或超聲刀將雙側子宮圓韌帶、輸卵管及卵巢固有韌帶凝固并切斷（如需切除附件則切斷骨盆漏斗韌帶），然后凝固切斷雙側闊韌帶至膀胱腹膜返折處（子宮血管上方）。打開膀胱腹膜返折，推下膀胱， 靠近子宮壁切斷子宮血管，再鈍性分離子宮直腸窩粘連，減少出血，用超聲刀切斷主韌帶后，利用舉宮器將前穹窿頂起，用超聲刀切開陰道前壁及兩側壁，最后將子宮頸頂起，用超聲刀貼著宮頸后方將陰道后壁及子宮骶骨韌帶逆行切斷，將宮頸完整切除，自陰道取出子宮。陰道內縫合陰道壁斷端，鏡下將兩側主骶韌帶斷端與盆底腹膜縫合在一起，檢查創面無出血后結束手術。腹腔放置引流管，24～48h后取出。

2結果

78例患者全部行腹腔鏡下子宮全切除術，平均手術時間（100.5±33.6）min，術中出血量平均（218.6±65.8）ml，術后常規測量體溫為37.8～39.2℃，術后3～8d恢復正常，術后留置尿管24～48h，尿液清亮，拔管后均能自解小便；術后2～3d肛門排氣，術后平均住院時間 （6.1±1.8）d，無輸尿管、膀胱、直腸等臟器損傷的并發癥。

3討論

腹腔鏡子宮全切除術因腹部切口小，腹腔干擾小，術后恢復快等優點深得婦產科醫師和患者青睞。但如果在手術過程中遇到宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤、子宮內膜異位癥、腹盆腔嚴重粘連等患者，要行腹腔鏡子宮全切術就有一定難度。在腹腔鏡子宮切除術開展初期，往往因為盆腔粘連致手術操作困難或引起臟器損傷等術中并發癥而中轉開腹。隨著手術操作技術的熟練及腹腔鏡設備的改進，許多既往不能用腹腔鏡完成的手術也可進行并取得了良好效果。

子宮越大，腹腔鏡手術時視野的暴露就越困難，超過孕12w大小的子宮行腹腔鏡術時視眼的暴露是手術的關鍵。如按常規在臍部放置腹腔鏡鏡頭和在下腹部放置操作套管，手術視眼的暴露往往比較困難。這時應選擇在臍上較高的位置放置鏡頭，操作套管亦應放置在較平常手術高的位置，這樣就可充分暴露手術視眼。巨大子宮肌瘤斷子宮動脈后先旋切大部肌瘤，可以大大降低腹腔鏡下處理主、骶韌帶難度，同時使宮體經陰道取出容易，縮短手術時間[1]。

術中出血多是腹腔鏡下困難子宮切除的重要原因，多見于嚴重盆腔子宮內膜異位癥的患者，子宮后壁下段常與直腸之間致密粘連，我們采用先分離、切斷子宮血管后再分離粘連的方法，減少了子宮后壁創面出血，使術野清晰，有利于手術進行及避免腸管的損傷[2]。對于闊韌帶肌瘤及宮頸肌瘤的處理，與開腹手術一樣[3]，先切斷子宮血管，阻斷血流， 切開包膜應避開血管，盡量靠近子宮或宮頸并深達瘤體，在包膜內鈍性分離肌瘤從而減少副損傷及出血的發生，再行子宮全切除，位于陰道直腸隔的瘤腔一般出血不明顯，只需把腫瘤包膜與陰道壁斷端縫合在一起就可起到止血作用。

副損傷是阻礙腹腔鏡手術的重要因素之一。我們手術操作有以下幾點體會：①在切斷子宮骶骨韌帶時采用逆向切斷的方法，在宮頸后方自下向上逆行切斷陰道壁及子宮骶骨韌帶，可避免直腸前壁的損傷。②子宮內膜異位癥患者的宮旁組織因炎癥而增厚、攣縮，常使輸尿管變形移位，分離粘連時要緊靠子宮進行，這樣可避免損傷輸尿管。必要時術前術中放置輸尿管導管，避免盲目鉗夾，分清解剖層次，電凝遵循\"小功率、短時間、輕接觸\"原則[4，5]。③子宮下段剖腹產患者往往因手術而導致膀胱腹膜返折處解剖不清，如不注意很容易損傷膀胱，造成膀胱穿孔。我們體會到，曾行子宮下段剖腹產的患者，疤痕形成只在原手術切口處，膀胱與子宮頸之間并沒有致密粘連形成，如果在手術時先將疤痕切開，有可能引起較多出血或因解剖不清而損傷膀胱。因此，分離闊韌帶前后葉腹膜后，在膀胱側窩處分離膀胱與宮頸旁間隙，進而將膀胱與宮頸分開，最后再將腹膜返折處疤痕切斷，可明顯減少出血并避免膀胱損傷。術時在膀胱內注入生理鹽水使膀胱脹起，有助于判斷膀胱與子宮頸的關系及識別分離界限，避免損傷或及時發現膀胱損傷穿孔。④闊韌帶肌瘤在生長過程中可引起盆腔血管走行變位，并將輸尿管推向肌瘤外側與盆壁之間，其血供仍來自與子宮相連的瘤蒂處，在處理闊韌帶肌瘤時，往往在離斷附件后將闊韌帶前后葉腹膜打開，直達肌瘤表面，然后緊貼肌瘤表面將包膜分離并推開，與此同時也將輸尿管推開，避免損傷。⑤消失的陶氏腔分離：陶氏腔的完全消失是重度子宮內膜異位癥的主要病變之一。由于復雜子宮內膜異位癥的病灶常侵犯輸尿管、腸管，使用單極電刀分離時往往難以掌握深淺，容易引起并發癥。雙極電凝頭在分離陶氏腔時，具有安全、高效等優點，成為手術的首選方法[6]。操作要點是電凝時使電凝頭與子宮之間保持一定角度，對準子宮后壁方向燒灼，并且邊燒灼邊將直腸向下方推移，多數情況下會順利將粘連分開，但分離過程中，雙極電凝頭不可直接對著壁薄臟器如腸管、膀胱等進行燒灼。

總之，一個復雜的腹腔鏡子宮全切，必須在術者良好的操作技能及具備良好的儀器設備的前提下才能完成，手術過程要沉著、冷靜，操作準確無誤，術者要掌握正確的解剖關系，手術過程中密切注意膀胱、輸尿管走行變化，避免損傷。

編輯/丁一