早期護理干預對中青年維持性血透患者腎性骨病的影響

摘要：目的 探討早期護理干預對減輕中青年維持性血液透析（MHD）患者腎性骨病發生的影響。方法 將已確診患有腎性骨病的中青年MHD患者80例隨機分為觀察組（A組）和對照組（B組）各40例，觀察組給予持續的系統的綜合護理，包括心理、運動、飲食、用藥、透析、健康宣教等方面的護理干預。對照組僅給予常規護理。比較兩組患者腎性骨病發生的程度，包括骨痛及關節痛癥狀、骨密度值（BMD），血鈣、血磷、血PTH的變化情況。結果 觀察組護理效果明顯優于對照組，骨痛及關節痛等均有不同程度減輕，BMD、血鈣、血磷、血PTH均有一定程度改善。結論 護理干預可以改善中青年透析患者腎性骨病的癥狀，提高患者生活質量。

關鍵詞：護理干預；中青年；血液透析；腎性骨病

腎性骨病是終末期腎臟疾病維持性血液透析（MHD）患者常見的并發癥。近年來MHD患者腎性骨病的患病率呈現增高趨勢，繼發骨折的致殘率、病死率高，已成為影響其生活質量和生存率的重要因素。有醫院統計血液透析年限超過15年的患者中有20%～30%出現胸廓隆起、后背突出畸形，四肢骨骼和脊柱變形，手指末端退縮變形，身高進行性降低，最后發展不能站立，起居必須有人照顧，生活不能自理[1]。中青年透析患者存在以下特點；血液透析年限長（透析伴隨終生），家庭負擔重，生活壓力大，需要繼續工作或其他謀生。因此，如何有效預防、治療及護理腎性骨病，防治并發癥，提高生活質量是護理工作的重點。2011年2月～2013年2月我科通過對MHD腎性骨病患者進行系統的護理干預，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇年齡18～50歲、規律血液透析≥12個月的中青年尿毒癥患者80例，其中腎小球腎炎38例，狼瘡性腎病10例，糖尿病腎病10例，多囊腎2例，平均年齡（36.5±10.2）歲。研究對象經定量CT（QCT）檢測腰椎（T12、L1、L2）平均骨密度值確診為骨質疏松（按照WTO診斷標準：骨密度低于同性別同種族年輕健康人的骨量峰值減2.5個標準差值，即T值≤-2.5s），或伴有不同程度的骨痛、骨折或骨畸形等。所有患者根據實施護理干預方法不同隨機分為觀察組和對照組各40例，兩組患者的年齡、病程、腎性骨病程度等一般資料比較，經統計，差異均無統計學意義，具有可比性。

1.2方法 觀察組與對照組均于規律透析過程中進行常規治療及護理。觀察組在常規治療及護理上給予持續的、系統的綜合護理干預，包括心理護理、運動、飲食、用藥、血液透析等方面的干預。具體方法如下。

1.2.1心理護理 中青年MHD患者因病程長、經濟負擔重、疾病折磨，如骨關節疼痛、骨畸形、骨折等等，會產生焦慮、抑郁、恐懼、悲觀甚至絕望等多種心理問、、題。表現出脾氣暴躁、煩躁不安、情緒低落、失眠等精神異常。護理人員做到及時了解患者的心理活動，與患者建立融洽、信任的護患關系，針對不同患者的心理活動進行及時、有效的溝通與疏導。同時做好家屬的思想工作，及時消除患者不良情緒，使患者樹立起同疾病做斗爭的信心。

1.2.2具體護理干預措施

1.2.2.1健康宣教 每位患者建立一份關于腎性骨病的健康宣教實施表，分派有經驗的責任護士進行分管。每位患者定期行腎性骨病有關指標及癥狀、體征的評估，針對患者的病情實施個性化的健康宣教。向患者講解腎性骨病的有關預防、治療及自我防護知識。并由責任組長對患者進行定期的調查反饋。了解患者對疾病知識掌握的程度。所有的宣教內容均在健康宣教實施表上體現出來。使宣教工作有評估、有實施、有反饋、有連續性，保證健康宣教的效果。

1.2.2.2實施充分透析 保證透析10～12h/w，血液透析血流量每分鐘至少達到體重的4倍[2]。以保證透析的效果。并予間斷行透析聯合血液灌流或血液透析濾過的血液凈化療法。

1.2.2.3飲食干預 向患者發放食物含量表，使患者及家屬熟悉含鈣及含磷高食物，給予高鈣低磷飲食，適當食入含鈣高食物，限制飲食中磷的攝入，飲食中的磷含量最好<600～1200mg/d，牛肉、豆制品、堅果、動物內臟等食物中磷的含量較高，應注意控制攝入量。也可以改變烹飪方法，如將含磷高的食物通過水煮后去掉湯汁再烹飪就可以減少磷的含量。

1.2.2.4對患者定期進行相關檢查，如每3個月復查1次（BMD）、血清鈣、磷、甲狀旁腺激素等，及時觀察腎性骨病的程度。

1.2.2.5適當運動 鼓勵患者適當曬太陽及適當運動，適當曬太陽可以增加維生素D的來源，預防骨質疏松；適當的活動可以通過肌肉活動產生對骨的應力，刺激骨形成，對骨骼的密度與結構有明顯的局部作用，可以增加骨骼鈣化[3]。但應教會患者活動過程避免外傷、碰撞，預防骨折的發生。

1.2.2.6正確服藥 指導患者正確服藥，保證用藥的效果，如服用碳酸鈣時應餐中服，在補鈣的同時可有效結合胃腸道內食物中的磷，起到降血磷、生血鈣的作用。

1.3觀察指標及判定標準 ①觀察兩組患者治療前后腰椎骨密度（BMD）T值及胸腰背疼痛改善程度；參照中國人骨質疏松癥建議診斷標準。顯效：疼痛基本消失，功能活動正常，-1≤腰椎骨密度的T值≤1；有效：疼痛減輕，功能活動基本正常，-2.5≤腰椎骨密度的T值≤-1；無效：疼痛未見減輕，功能活動未見改善，腰椎骨密度的T值≤-2.5；②觀察兩組患者治療前后血鈣，血磷，血PTH變化。反應腎性骨病的常用生化指標，護理前后均采集血液透析患者血標本，檢測血鈣，血磷，血PTH變化，留取血透患者清晨血液標本，離心取血清采用全自動生化分析儀檢測。

1.4統計方法 采用SPSS13.0件進行統計，計量資料以（x±s）表示，兩組之間采用配對t檢驗進行比較。P<0.05，表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1觀察組與對照組護理前后腰椎骨密度（BMD）T值及胸腰背疼痛改善程度比較見表1。

2.2觀察組和對照組護理前后血生化指標的變化情況比較見表2。

3 討論

當腎小球濾過率（GFR）下降至正常的50%時，半數以上的慢性腎衰竭患者可出現骨組織學異常，到尿毒癥期，尤其是進入透析階段，幾乎100%存在不同程度、不同類型的腎性骨病的病理改變。腎性骨病組織學表現主要包括纖維性骨炎、骨質疏松、骨軟化、骨再生障礙及骨淀粉樣變；其發生主要與低血鈣、高血磷及繼發性甲狀旁腺功能亢進有關。腎性骨病的治療主要是針對鈣磷代謝異常進行[高血磷、低血鈣、血iPTH升高和血1，25（OH）2D3的降低等]，以維持骨骼的最大生長潛能，預防軟組織和血管鈣化的發生。

本研究通過調查發現血鈣在系統性護理干預之后有一定程度升高，P<0.05，差異有統計學意義。血磷在護理之后不同程度降低，P<0.05，差異有統計學意義。而血PTH在護理之后有一定程度下降，但是與對照組比較，P>0.05，差異無統計學意義。這個結果可以說明，采取系統、持續的護理干預，提高患者主觀能動性，主動配合醫護人員進行充分的血液透析加血液灌流或血液濾過等凈化方式，改善飲食或者運動習慣后，可以對血鈣，血磷有很好的調節作用，但對血PTH作用沒那么明顯，原因可以分析有：①繼發性甲狀旁腺功能亢進為中、大分子毒素所致；②需要藥物或手術干預；③雖然血PTH效果沒有統計學意義，但通過采取護理干預后觀察指標仍有所下降，說明護理干預仍有一定的效果。本研究通過調查還發現腎性骨病與透析年限成正比，隨著透析年限的增加，腎性骨病程度也相應增加，生活質量也相應降低。中青年患者因剛發病時身體條件較好，腎性骨病的癥狀相對較輕或沒有，故早期往往被忽視。當腎性骨病癥狀出現時，腎性骨病已到達晚期。常常發生不可逆轉的骨折、骨畸形等。因此，醫護人員應充分認識到腎性骨病的發病機理及危害性，MHD患者進入透析階段后，應定期評估患者腎性骨病的發生程度，制定出相應的治療、護理方案，做到早期預防、早期治療、早期護理。延緩腎性骨病的發生。

參考文獻：

[1]林惠鳳.實用血液凈化護理[M].上海：上?？茖W技術出版社，2005：68.

[2]胡永紅.護理干預與健康教育對骨質疏松的作用[J].中國中醫藥，2005，2（4）：49-50.

[3]孫世瀾，姚國乾.血液凈化理論與實踐[M].北京：人民軍醫出版社，2008：98.

編輯/蔡睿琳