復雜先天性心臟病患兒Nikaidoh手術的護理配合

摘要：目的 探討復雜先天性心臟病患兒Nikaidoh手術的護理配合。方法 回顧性分析我院2007年1月～2014年6月43例Nikaidoh手術患兒術前準備，術中巡回護士和器械護士配合方法。結果 43例手術全部成功。結論 充分的護理配合是手術成功的必要條件。

關鍵詞：先天性心臟病；大動脈轉位；Nikaidoh手術；護理配合

傳統大動脈調轉手術不能解決由原來肺動脈狹窄變成了主動脈瓣狹窄，即術后出現左室流出道狹窄問題，因此目前出現一種新手術方式Nikaidoh術[1]，它適宜于治療完全性大動脈轉位（TGA）伴室間隔缺損（VSD）和肺動脈狹窄（PS），尤其當解剖上存在不宜行Rastelli術的患者，早期效果良好。Nikaidoh術式對外科技巧要求很高，尤其會使護理配合難度增大，其手術關鍵在于主動脈根部的游離和重建，應用自體心包、牛頸靜脈帶瓣管道、帶瓣人工血管或帶單瓣牛心包補片等材料重建右室流出道（RVOT），以及保留自體肺動脈瓣或同種異體帶瓣管道重建RVOT以減少肺動脈返流，改善右心功能[2]等在臨床上均有應用。我院2007年1月～2014年6月對19例完全性大動脈轉位和24例右室雙出口的患者均實施了改良Nikaidoh手術，獲得了滿意的近期療效，無護理并發癥發生。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2007年1月～2014年6月患兒43例，男32例，女11例，年齡4個月～17歲，平均年齡（9±8）歲，體重8～40kg，平均（24±16）kg。CT報告：完全性大動脈轉位19例，SDA型（心房內臟正位，心室右袢，主動脈瓣位于肺動脈瓣正前方），肺動脈瓣下流出道狹窄，瓣口狹窄。其中合并漏斗部室缺15例，膜周部室缺7例，動脈導管未閉6例，卵圓孔未閉8例；右室雙出口合并肺動脈瓣下室缺（Tausing-Bing綜合征）及肺動脈二瓣化畸形并肺動脈瓣狹窄5例。

1.2方法 43例患者均在中度低溫體外循環下行Nikaidoh手術。①患者仰臥位，胸骨正中開胸口。②肛溫降至30℃時阻斷升主動脈。于主動脈根部灌注HTK心肌保護液使心臟停跳。③最初的Nikaidoh手術包括將主動脈根部從右心室上切取下來（與冠狀動脈保持連接），通過離斷圓錐隔并切除肺動脈瓣來解除LVOTO，通過關閉VSD并將主動脈根部向后方移位來重建左室流出道（LVOT），并使用心包補片來重建RVOT。④復溫超濾，待肛溫達到36℃時，逐步撤離心肺機。

1.3結果 術后無早期死亡，43例患者術后動脈血氧飽和度98%～100%，呼吸機輔助時間42～110h，平均73h；住院時間10～12d，平均13.6d。經食管超聲提示：室缺無殘余分流，左室流出道無梗阻，右室流出道至肺動脈血流速度不快，主動脈瓣輕微反流7例，輕-中度反流4例。發生低心排血量綜合征（LCOS）4例，肝功能損害8例，二次開胸止血5例，延遲關胸15例，均經相應的處理治愈，無手術并發癥發生。平均機械通氣輔助（48±28）h。術后第（15±5）d順利出院。

2 護理配合

2.1術前準備 術前訪視全面掌握患兒情況，包括各項檢查結果及血型、藥物過敏史、評估靜脈血管狀態、肢體活動情況等，手術間為百級局部層流室，術前觀察壓差值在正常范圍風速運行，提早調節室溫并控制在22℃～25℃，濕度50%～60%。嚴格控制參觀人員數量，預防術后感染。

2.2手術配合

2.2.1巡回護士配合 ①患兒保暖：特別是嬰幼兒體溫調節中樞發育不完全，易受外界溫度的影響，在做任何操作時均應注意保暖。②配合麻醉誘導。③留置導尿。④正確擺放體位。預防壓瘡，各肢體均處于合適功能位，防止麻醉肌松后的肢體擺放不當所致的神經損傷及脫臼等并發癥。⑤血制品應用。血制品需在術前體外循環預充和術后止血中使用，應做好三查七對工作，嚴防差錯事故。⑥如手術留有病理標本應與洗手共同核對后再送檢。

2.2.2器械護士配合 ①術前應提前閱讀患兒病歷中的CT報告結果，以提高術中的應變能力和獨特的預見性。②術中思維活躍，計劃縝密，關注手術進程，熟知手術醫生的手術習慣，有助于縮短主動脈阻斷時間。③充分細致的吻合是Nikaidoh手術的關鍵，防治誤傷。

3 討論

對于TGA、DORV合并VSD和PS的患兒是非常復雜的先天性心臟病，在最近30年中確立了三種手術技術，來解決這種具有挑戰性的罕見解剖問題。第一種方法是Rastelli手術[3]，包括將VSD關閉到主動脈，并置入一根右心室帶肺動脈的管道，手術的長期結果并非最好。第二種是Lecompte在1982年確立了REV手術[4]，作為一種Rastelli手術的變形和改進，該手術重建肺動脈流出道時不使用右心室到肺動脈的管道。第三種由Nikaidoh提出了一種復雜的主動脈和雙心室流出道重建的手術，建立起解剖對位比Rastelli手術或REV手術更好的左右心室流出道。對于解剖條件不足以實施Rastelli或REV手術的患兒，進行Nikaidoh手術是適宜的，這種相對禁忌癥包括右心室垂直切口的冠狀動脈畸形、存在流入道VSD、房室瓣跨越或右心室發育不良。因此，Nikaidoh術式目前主要用于治療TGA、DORV合并VSD和PS的患兒，其死亡率極低，沒有因LVOT或主動脈瓣問題而需要再次手術。

通過本組43例Nikaidoh手術的護理配合，體會到Nikaidoh術集合了Ross、Konno、Switch等術式的技巧，其復雜程度及對外科技巧要求極高，因此也給手術室護理工作提出了更高的要求，需要有綜合素質高，業務能力強，經驗豐富的高年資專科護士來完成護理配合。隨著心臟外科的新技術的不斷發展，手術室護士必須通過不斷深入學習才能與時俱進，不斷總結配合經驗，以便提供更優質的護理服務。

參考文獻：

[1]徐志偉，王順民，鄭景浩，等.主動脈移位術糾治嬰幼兒完全性大動脈錯位伴室隔缺損和肺動脈狹窄[J].中華胸心血管外科雜志，2006，22（2）：79-81.

[2]胡盛壽，李守軍，王欣，等.改良Nikaidoh手術治療伴左室流出道狹窄的大動脈轉位[J].中華胸心血管外科雜志，2006，2，2（6）：381-382.

[3]Rastelli G C，Wallace R B，Ongley P A.Complete repair of transposition of thegreat arteries with pulmonary stenosis.A review and report of a case corrected by using a new surgical techniquc[J].Circulation，1969，39：83-95.

[4]Lecompte Y，Neveux J Y，Leca F，et al.Reconstruction of the pulmonary outflow tract without prosthetic conduit[J].J Thorac Cardiovasc Surg，1982，84：727-733.編輯/倪冰冰