血液透析中內(nèi)瘺穿刺處滲血的護(hù)理干預(yù)體會

摘要：目的 減少血液丟失及感染暴露機(jī)會，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，提高透析質(zhì)量。方法 采用扣眼法鈍針穿刺、早期干預(yù)性無菌棉球覆蓋針眼、抗凝劑使用個體化等護(hù)理干預(yù)措施，穿刺處滲血狀況明顯改善。結(jié)果 穿刺處滲血率從10.45%下降至2.7%。結(jié)論 及時護(hù)理干預(yù)可減少血液透析中滲血的發(fā)生，特別是早期干預(yù)性無菌棉球覆蓋針眼和扣眼法鈍針穿刺技術(shù)，值得推廣運用。

關(guān)鍵詞：內(nèi)瘺穿刺處滲血；護(hù)理干預(yù)；體會

維持性血液透析是終末期腎功能衰竭患者賴以生存的主要替代治療手段之一，而自體動靜脈內(nèi)瘺作為有效的永久性也管通路，仍然被95%的血液透析患者視為自己的“生命線”[1]。尿毒癥患者每周平均做2～3次血液透析，長期穿剌內(nèi)瘺，給穿刺成功帶來了一定的干擾因素，當(dāng)血液外滲時，不僅影響血液透析的效果，增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會縮短內(nèi)瘺的使用壽命，甚至危及生命。如果滲血未被及時發(fā)現(xiàn)或處理不當(dāng)，可造成局部組織腫脹壞死等。

為減少此類情況的發(fā)生。血液透析過程中穿刺處滲血是透析治療常見的護(hù)理問題之一，常規(guī)解決辦法為局部清潔、消毒和無菌棉球加壓固定。效果不佳者，則采用針梗帶線止血或重新穿刺，增加患者的痛苦及感染暴露的機(jī)會，不利于建立良好的護(hù)患關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年5月8日～8月5日在蚌埠市第一人民醫(yī)院血液透析中心確診為終末期腎臟病，以自體動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路接受血透治療的患者。

1.2方法 采用自制表格問卷試調(diào)查和查視透析記錄單相結(jié)合的方法，統(tǒng)計2014年5月8日～5月15日自體動靜脈內(nèi)瘺患者透析例次和發(fā)生滲血例次，得出原始滲血發(fā)生率；同法選擇2014年7月28日～8月5日護(hù)理干預(yù)后滲血發(fā)生百分比。

1.2.2護(hù)理干預(yù)

1.2.2.1采用扣眼法鈍針穿刺技術(shù) 由專人按照同樣的進(jìn)針點、進(jìn)針角度、進(jìn)針深度，反復(fù)穿刺6～8次建立皮下隧道。每次透析時按無菌原則先剔痂暴露針眼即扣眼，再將鈍針捻入血管內(nèi)。

1.2.2.2早期干預(yù)性無菌棉球覆蓋針眼 穿刺完畢立即以無菌棉球覆蓋針眼并膠布固定。

1.2.2.3抗凝劑使用個體化化 根據(jù)患者體質(zhì)、出凝血時間、血常規(guī)、生化指標(biāo)由醫(yī)生初定肝素劑量，護(hù)理人員則將治療中出血滲血情況及下機(jī)后濾器凝血和穿刺處止血情況及時匯報給醫(yī)生，動態(tài)調(diào)整抗凝劑類型和劑量，必要時在線APTT 調(diào)整。

1.2.2.4加強內(nèi)瘺維護(hù)和透析治療中護(hù)理配合的知識宣教。

2 結(jié)果

本次統(tǒng)計中，透析治療中滲血發(fā)生率由10.45%下降至2.7%，再滲血情況明顯好轉(zhuǎn)。對患者來說減輕了他們的恐懼和緊張的心理，同時減輕了患者家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和思想負(fù)擔(dān)，提高了血液透析的有效性；對醫(yī)護(hù)人員來說提高了工作效率，可以在短時間內(nèi)完成更多的工作，增加了自信，為國家節(jié)約了醫(yī)療器械的費用，見表1。

3 討論

3.1透析過程中內(nèi)瘺穿刺處滲血常常為患者自身血管條件不佳、護(hù)士穿刺技能影響、過度抗凝和患者護(hù)理配合意識不強等綜合因素導(dǎo)致的結(jié)果。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病與治療中過度運動患者的發(fā)生率明顯高于普通透析患者，提醒我們對此類人群要多加關(guān)注、多加宣教和指導(dǎo)。

3.2常規(guī)內(nèi)瘺穿刺皮下隧道短、有時為垂直進(jìn)入，皮下組織對血管產(chǎn)生的被動壓力很小，如果血管彈性差，血管壁對針梗的彈性包裹能力下降，在全身抗凝的情況下，血液就很容易沿針梗邊緣的裂隙中溢出導(dǎo)致滲血，尤其是定點穿刺者更為突出，因此改良穿刺方法、加大皮下組織對血管產(chǎn)生的被動壓力將會減少滲血的可能。

3.3血透治療中抗凝不足會影響治療質(zhì)量和導(dǎo)致血液丟失，但過度抗凝也會帶來滲血、治療結(jié)束時穿刺點止血困難和治療后體內(nèi)自發(fā)性出血等危害和危險，因此加強與患者和醫(yī)生的溝通、及時調(diào)整抗凝方法和劑量非常重要。

4體會

4.1改良穿刺方法，提高穿刺技術(shù)是減少透析中穿刺處滲血的有效措施之一。扣眼法鈍針穿刺利用鈍針的結(jié)構(gòu)特點，其橢圓形的針尖不具有切割鋒面，因而在進(jìn)針過程中不會割傷隧道，可防止穿刺點滲血，延長內(nèi)瘺的使用壽命[1]。鈍針穿刺的皮下隧道長，血管壁的針尖入口常常承受皮下組織的被動壓力，可有效的提高血管壁對針頭的包裹、閉合針頭邊緣的縫隙，減少出血的可能。

4.2 提前干預(yù)性無菌棉球覆蓋針眼的使用也是減少滲血的有效方法 它調(diào)動了機(jī)體的正常凝血機(jī)制，使血液在滲出時即立刻發(fā)生凝固。無菌棉球為異物，與創(chuàng)面接觸時，可激活因子XII及血小板，調(diào)動機(jī)體內(nèi)源性凝血途徑，使局部快速形成血小板止血栓[2]，從而有效地封堵了針梗邊緣的血管及皮膚裂隙，達(dá)到了局部止血和避免滲血的目的，值得推廣使用。

4.3加強與醫(yī)生的溝通，及時調(diào)整抗凝方法和抗凝劑量是減少滲血發(fā)生的關(guān)鍵。患者的病情及各項生化指標(biāo)是動態(tài)變化的，抗凝劑在體內(nèi)的失活時間也各有差異，加之因病情需要在原有的基礎(chǔ)上增加透析次數(shù)等，存在體內(nèi)肝素尚未完全失活，又有新的肝素追加至體內(nèi)，且常常超過機(jī)體對肝素的代謝能力，使患者在未穿刺前體內(nèi)已經(jīng)存在不同程度的肝素化，因此要加強與患者、醫(yī)生的溝通，及時掌握相關(guān)信息，配合醫(yī)生相關(guān)檢查，將抗凝劑的使用維護(hù)在合理的范圍內(nèi)。

4.4要強化健康宣教，不斷提高患者的自我護(hù)理意識 內(nèi)瘺維護(hù)知識、治療中的護(hù)理配合、正確認(rèn)識干體重、合理飲食等宣教工作要循環(huán)進(jìn)行，尤其對老年、有腦血管并發(fā)癥及性情粗放的患者，要強化知曉率，并及時采集相關(guān)信息，采取有效應(yīng)對措施，減少滲血發(fā)生的機(jī)會，提高患者的滿意度。

參考文獻(xiàn)：

[1]王文娟，應(yīng)迎娟，吳春燕，等.鈍針在血液透析內(nèi)瘺穿刺技術(shù)中的應(yīng)用[J].中華腎臟病雜志，2010，5：369-369.

[2]朱大年，吳博威，樊小力，等.生理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010，7：61-68.

編輯/肖慧