蔡浙毅治療慢性腎病學術思想淺析

摘要：蔡浙毅副主任醫師是我院腎內科主任、治未病科主任，為嘉定區中醫醫院第三期中醫工作室指導老師，本文主要介紹蔡浙毅副主任醫師中醫臨床工作中治療慢性腎臟疾病的學術思想及臨證經驗。概括了\"清熱解毒，活血通絡\"、\"健脾益氣，補腎澀精\"、\"補肺健脾，固表祛風\"、\"疏肝解郁，調暢情志\"、 \"活血化瘀、解毒泄濁\"等學術思想，能夠確切指導臨床應用，提高療效。

關鍵詞：名醫經驗；蔡浙毅；中醫藥療法；慢性腎病

蔡浙毅副主任醫師為上海嘉定區中醫院腎內科主任，嘉定區中醫醫院第三期中醫工作室導師，蔡浙毅副主任醫術精湛，醫德高尚，臨證師古創新，主張中西醫貫通，治療了大量腎臟疾病患者，臨床療效顯著。筆者跟師隨診期間，得師言傳身教，今不揣鄙陋，試將其中醫腎病臨證經驗，介紹如下。

隨著人們飲食結構的改變，平均壽命的延長，腎臟疾病近年來成為臨床多發病，常見病，如糖尿病腎病、高血壓腎病、尿酸性腎病等，因環境因素改變導致的免疫功能異常而出現的狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎，IgA腎病等，及緊張焦慮、多疑及內向心理因素加重的感染性尿道綜合征，這些疾病最終結果都會導致腎臟組織的破壞，其病理改變呈多樣性，包括系膜增生性腎炎、膜增生性腎炎、局灶節段增生性腎炎、膜性腎炎、局灶性或彌漫性腎小球硬化。其病理改變加重的最終結果將會導致腎小球的毀損，臨床表現為持續性反復性蛋白尿、鏡下血尿、高血壓、浮腫、以及腎功能的減退；臨床又以蛋白尿多見，蛋白尿是腎臟疾病中常見的病理表現，其發生機理主要有免疫應答，導致腎小球基底膜的篩孔相對增大，引起蛋白質濾過的增加超過了腎小管的重吸收能力，或腎小管本身的病變導致腎小管對蛋白質重吸收減少等因素造成[1]，最終出現反復蛋白尿，隨時間推移導致腎臟功能的減退。

目前對慢性腎病的治療西醫一般采用應用皮質激素、免疫抑制劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑以及抗凝劑治療，但不良反應較多，停藥后病情易反復，療效不穩定。

蛋白尿在中醫典籍中無明確記載，多歸于\"尿濁\"范疇，究其病機主要有正氣虧虛、脾氣虛損，腎失封藏，瘀血阻絡和濕熱毒邪的侵襲，本病本虛標實、虛實夾雜的病機往往導致病程纏綿難愈。導師在繼承中醫傳統診病思路上，結合自己多年的臨床經驗，形成了自己獨特的診病特色。

1慢性腎炎活動期--清熱解毒，活血通絡：

慢性腎炎活動期以反復蛋白尿為主、或見尿紅細胞增多，按中醫辯證多為濕熱蘊結，加之感受外邪，導致蛋白尿反復難愈，因此濕熱之毒是貫穿疾病的始終；另外慢性腎炎經久難愈、瘀血阻滯也是原因之一。因此，導師認為清熱解毒、活血通絡應貫穿治療過程中。對于慢性腎臟疾病，在采用健脾益氣扶正的基礎上，再輔以滲濕清熱解毒、活血化瘀的藥物療效更加明顯。臨證分為三法：一治濕遏衛氣證，如惡寒、咽痛、身重肢倦，蛋白尿未增加時當\"上工治未病\"，易清利濕熱，藥如金銀花[2]、掛金燈、紫花地丁、黃芩、澤瀉之類清熱利濕瀉火以解表利濕。二治濕熱蘊毒證，氣分濕熱之邪蘊結，化毒壅滯于腎臟，表現為腰酸腰痛，蛋白尿增多，宜解之，解毒藥以白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮為主。三治毒燔營血證，濕熱疫毒深入營血，導致臟腑衰敗，經絡不通，瘀血阻滯。故治療上應通腑瀉毒，藥用大黃、茵陳之輩；活血通絡，藥如川芎、丹參、鬼箭羽之屬。現代藥理研究表明，清熱藥物如澤瀉具有抗炎降脂的作用，從而阻止腎小球病變血管損害的繼續發展，調節脂肪代謝；而利濕藥的利濕作用則可以改善機體的水平衡；清熱解毒如白花蛇舌草能顯著增強機體的免疫能力，如刺激網狀內皮細胞增生，使吞噬活躍，促進抗體形成，并使淋巴結、脾、肝等組織中嗜銀物質呈致密化改變，高濃度煎劑對綠膿桿菌、傷寒桿菌、金黃色葡萄球菌、變形桿菌、痢疾桿菌、流感桿菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌、奈氏球菌有抑制作用；活血化瘀藥如鬼箭羽具免疫抑制作用，可以抑制成纖維細胞增生，防止粘連發生，緩解粘連形成，丹參具有改善患者的血液流變學狀況，糾正高黏血癥，抗凝及抑制血栓形成的作用，抗凝能提高腎臟的血流量，改善慢性腎小球腎炎患者的微循環，降低血脂和纖維蛋白原.促進血漿白蛋白合成及腎功能的改善。

2慢性腎炎穩定期--健脾益氣，補腎澀精：

脾為后天之本，腎為先天之本，脾、腎兩臟病變可致\"五臟不安\"，《靈樞·本神》中提出\"脾藏營，營舍意，脾氣虛則四肢不用，五臟不安，實則腹脹，經溲不利。腎藏精，精舍志，腎氣虛則厥，實則脹，五臟不安。\"的思想。受古代名醫思想的啟發，結合導師多年的臨床實踐及經驗，在治則上臨證分為兩步：

2.1健脾益氣 通過研究發現，補中益氣湯[3]對減少蛋白尿療效顯著。補中益氣湯出自李東垣的《脾胃論》，其主要功用為補中益氣，升陽舉陷，主要用于脾胃氣虛，氣虛下陷，飲食減少，體倦肢軟，少氣懶言，而慢性腎炎蛋白尿多以脾氣虛弱，氣虛不能固攝所致，因此通過補氣的方法可一定程度上減少蛋白尿的漏出，從而提高血漿蛋白的水平。藥用：黃芪補中益氣，升陽固表；白術補氣健脾，以增黃芪補中益氣之功，陳皮理氣和胃，使補而不滯，升麻、柴胡升陽舉陷，提升下陷之中氣，現代藥理研究表明，方中柴胡具有增強皮質激素的抗炎作用，還能促進機體的免疫功能。再輔以金櫻子、芡實、黑豆、淮山藥益腎固精，健脾除濕；沙苑子溫補肝腎，固精縮尿，減少蛋白尿和提高血漿蛋白的作用更加明顯。

2.2健脾除濕 慢性腎炎如腎病綜合征的患者往往會出現明顯的浮腫，《素問·至真要大論》在病機十九條中提出\"諸濕腫滿皆屬于脾\"，脾虛濕盛，通過健脾除濕，能改善慢性腎炎浮腫的癥狀，導師在補脾升陽的同時，配以扁豆、薏苡仁、淮山藥等甘淡之品，利水滲濕，消除浮腫。例如：一女性患者，67歲，因\"發現泡沫尿半年余\"就診，伴腰膝酸軟，體倦肢軟，顏面浮腫，查尿常規提示蛋白尿+，尿微量白蛋白200mg/L，血壓：140/88mmHg，舌暗，苔白膩，脈沉遲。方藥：黃芪15g，防風6g，白術10g，陳皮6g，柴胡10g，金櫻子10g，覆盆子10g，芡實15g，潼蒺藜10g，杜仲10g，蛇舌草15g，丹參30g，薏苡仁根30g，淮山藥15g。方中健脾益氣，補腎澀精，利水滲濕，患者服藥后浮腫癥狀明顯好轉，后原方加減，蛋白尿較前減少。

3慢性腎炎恢復期-補肺健脾，固表祛風：

《黃帝內經》有云：\"正氣存內，邪不可干\"，概括了中醫的養生法則及病理和醫理：人之所以患病，皆因正氣虧虛以致，所以為醫者治病用藥必須重視正氣。導師認為正虛乃病之根本所在，\"治實當顧虛\"，在治療慢性腎病時，從整體觀出發，驅邪不忘扶正。宜在清熱解毒、活血祛瘀等治療基礎上，酌情運用扶正之方藥，寓補于攻，對疾病的轉歸起關鍵的作用。導師在患有慢性腎病的患者的臨床復診及對其隨訪的過程中發現，慢性腎病患者抵抗力較正常人低下，感冒次數明顯增加，導致腎臟負擔加重，蛋白尿增加，病情反復，影響預后。在扶助正氣，調節免疫方面，導師主要應用玉屏風散加減，玉屏風散出自朱丹溪的《丹溪心法》，其主要功用為益氣固表止汗，用于治療虛人腠理不固，易感風邪，現多用于提高患者機體的免疫功能，減少患者感冒及感染的機會，在臨床上使用非常廣泛，無論是慢性腎炎的發作期或恢復期都能使用，與慢性腎病恢復期特別強調預防感染的觀點十分合拍[3]。方中以黃芪內可大補脾肺之氣，外可固表止汗；白術益氣健脾以助黃芪補氣固表之力；防風走表而驅風邪；三藥補中寓散，散不傷正，補不留邪。黃芪是一味增強免疫功能的良藥，現代藥理研究表明黃芪具有\"增強機體免疫功能及抗凝的作用\"，黃芪能擴張血管，降低血壓，增強腎血流量，改變血液流變學，改善腎功能，改善慢性腎病患者的微循環，增加纖維蛋白活性，黃芪的利尿作用可以加速免疫復合物和免疫反應過程中腎組織代謝產物的排泄，減少免疫復合物沉積，消除或緩解腎組織的增生和纖維化。白術益氣健脾，《神農本草經》記載：\"術。味苦溫。主風寒濕痹死肌，久服輕身延年，不饑。\"。現代藥理研究表明，白術能增強網狀內皮系統的吞噬功能，使巨噬細胞的吞噬百分率，吞噬指數及其溶酶體消化顯著增加。在白細胞減少癥時，白術有升白作用。白術還能提高淋巴細胞轉化率和自然玫瑰花形成率，促進細胞免疫功能，且IgG明顯增高；有健脾胃、壯身體和提高抗病能力的作用。其水浸液在試管內對絮狀表皮癬菌、星形奴卡氏菌有抑制作用，煎劑對腦膜炎球菌、傷寒桿菌、甲型副傷寒桿菌、福氏痢疾桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等均有不同程度的抑菌作用。防風祛風解表，祛風之力較強，為\"風藥中之潤劑\"，主要用治外感風邪，防風除了具有增強機體免疫功能的作用外也有抗炎的作用。以上諸藥合用可提高機體的免疫功能，以減少機體的感染機會。

4尿道綜合征治療--疏肝解郁，調暢情志

患病之人，往往對疾病產生恐懼的心理，思慮太多，導致氣機逆亂，影響疾病的恢復，《素問·舉痛論》中提出\"百病生于氣\"的論斷，認為氣機逆亂是產生各種疾病的基本病機，大恐傷腎，腎傷則精氣不升，水火不交，上下不通，腎氣下陷而為病，故\"恐則氣下\"。思慮過度，精神高度集中，氣結于心，滯于脾，故\"思則氣結\"，所以在治療疾病的同時，蔡師還重視對患者心理的疏導，消除患者心理的恐懼和不安的情緒，并注視患者的預后隨訪工作，治療起來更加得心應手。如導師在治療尿道綜合征時善用用丹梔逍遙散加減[4]，丹梔逍遙散出自明代·薛己的《內科摘要》，功效為疏肝解郁清熱，是調和肝脾、清熱除煩的代表方，主治煩躁易怒，少腹作痛，或小腹墜脹，小便澀痛，可治療尿道綜合征（氣淋證）。方中用柴胡疏肝解郁，條達肝氣；當歸養血和血，兼可理氣；白芍養血斂陰，柔肝緩急；茯苓、白術、甘草健脾益氣；牡丹皮、梔子清肝解毒。諸藥合用可以達到疏肝解郁、清熱除煩之功效，緩解\"氣淋\"型尿道綜合征的臨床癥狀。

5慢性腎功能不全治療--活血化瘀、解毒泄濁

祖國醫學認為，慢性腎衰竭類似于中醫的\"水腫\"、\"關格\"、\"虛勞\"等癥，病機多為正虛邪實：脾腎虧虛，腎虛無力化濁別清，濕濁壅阻，瘀滯脈絡。因此治療以活血化瘀、通腑泄濁、清熱解毒為治療法則。慢性腎衰竭患者血流動力學穩定性差，臨床大都存在惡心、納差、夜尿增多、下肢浮腫等癥狀，口服和靜脈用藥受到限制，治療較為棘手，較快進展到血液透析、腹膜透析及腎移植中，病死率較高，目前在非透析治療中，西醫臨床無特效藥物治療。中醫藥作為延緩慢性腎衰竭進程的非透析療法之一，日益受到重視。導師通過臨床觀察結果表明：采用中藥灌腸結合西藥對癥治療比單純西藥治療終末期慢性腎衰竭無論在腎功能指標還是在患者生活質量方面，近期均有明顯改善。導師通過臨床經驗總結到一灌腸方療效顯著。藥用生大黃300g，六月雪30g，煅牡蠣30g，上方加水500ml，煎取300ml，保持藥液溫度37～38℃，高位保留灌腸60min以上，1次/d，連續14d為1療程，連續用藥2療程[5]。結腸粘膜的通透性好，中藥保留灌腸，液體進入后通過彌散和超濾作用，清除血液中毒素及其有害物質，而降低血肌酐、尿素氮、尿酸的水平，糾正電解質紊亂，達到通腑泄濁的目的，延緩腎功能進展，提高患者生活質量，節約醫療開支。本灌腸方中大黃功用通腑泄濁，逐瘀解毒，配以六月雪清熱利濕解毒的功效，具有抑制蛋白質分解，降低血液中尿素氮和血肌酐、尿酸的含量，且通過大黃導瀉作用，可使鉀離子下降；方中煅牡蠣軟堅散結，收斂吸附濁毒之邪，加快毒素排泄，且含有豐富的碳酸鈣，可促進鈣質攝入，并減少大黃的峻下的副作用，三藥合用，功效顯著。

導師學術思想深邃，臨床經驗豐富，以上探述，僅擇其要而矣，實屬以管窺豹。其治病從整體出發，辨證論治，重視人文關懷，傳承中醫經典思想，自創新法，師古不泥古，皆體現了中醫文化的精髓，值得進一步學習探討。

參考文獻：

[1]鄭法雷，章友康，陳香美，等，腎臟病臨床與進展[M].北京：人民軍醫出版社，2005：25-46.

[2]沈燁渠，黃迪，孫悅，等.何立群教授運用藥對治療慢性腎炎經驗[J].時珍國醫國，2013，24（3）：744-746.

[3]蔡浙毅，吳鋒，費秀麗.玉屏風散合補中益氣湯治療慢性腎炎的臨床觀察[J].遼寧中醫雜志，2008，35（10）：1533-1534.

[4]張志新，劉琨，沈冰，等.丹梔逍遙散加減治療肝氣郁結型尿道綜合征32例[J].安徽中醫學院學報，2012，31（5）：17-19.

[5]吳鋒，蔡浙毅.中藥灌腸治療終末期腎衰竭30例療效觀察[J].實用中醫內科雜志，2005，19（6）：579.

編輯/丁一