透析液中各主要離子對腎纖維化終末期透析患者的影響作用

摘要：對腎纖維化終末期患者，維持血液透析可延長患者生命，提高患者的生活質(zhì)量，是有效的替代方式。透析液中離子濃度在控制在安全范圍的基礎(chǔ)上，濃度的變化會對患者的預(yù)后產(chǎn)生不同的影響。本文對鉀、鈉、鈣、鎂不同濃度對患者的影響的進(jìn)行了綜述，期望能對臨床工作提供參考。

關(guān)鍵詞：腎纖維化；終末期；透析液；離子

腎纖維化的主要特征細(xì)胞外基質(zhì)在腎間質(zhì)積聚、腎臟結(jié)構(gòu)的破壞和功能喪失，是多種慢性腎病的主要病理改變，腎纖維化的終末期即是終末期腎功衰竭（end-stage renal failure，ESRF）[1]。研究顯示，持續(xù)血液透析可通過彌散、超濾和對流等方式清除ESRF患者血液中的有效成分和過多的水分，是ESRF患者有效的替代治療方式，可延長患者的生存時間，提高患者的生活質(zhì)量[2]。透析治療的過程中，透析液中各離子的濃度需要控制在安全的范圍內(nèi)，離子濃度的高低會對患者的造成不同的影響。本文對透析液中各離子濃度變化對患者的影響進(jìn)行綜述，希望對臨床工作提供參考數(shù)據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1鈉離子

ESRD患者透析過程中，鈉離子可通過彌散和對流的方式轉(zhuǎn)運(yùn)，早期的透析過程中，因?yàn)槌瑸V技術(shù)不成熟，主要靠彌散作用中的鈉清除帶來的水清除來清除多余水分，透析液中鈉的濃度多為126mEq/L。目前超濾技術(shù)已經(jīng)較前有了較大進(jìn)展，超過80%的鈉離子的轉(zhuǎn)運(yùn)方式是轉(zhuǎn)運(yùn)，有15%～20%的鈉離子通過彌散的方式轉(zhuǎn)運(yùn)。但在透析時間的縮短和透析膜表面積的增加，帶來的結(jié)果是透析低血壓和失衡綜合征發(fā)生率的提高，透析液中鈉濃度的提高可維持透析期間血流動力學(xué)的穩(wěn)定。國外的一項(xiàng)大樣本的研究[3]顯示，ESRD患者的透析液中鈉離子的濃度范圍為136～149mEq/L，中位濃度為140mEq/L，有超過50%患者使用140mEq/L的標(biāo)準(zhǔn)鈉濃度進(jìn)行透析，超過90%的患者透析后血鈉濃度高于透析前，我國目前尚無大樣本統(tǒng)計(jì)臨床透析液鈉濃度的使用現(xiàn)狀，多規(guī)定應(yīng)用范圍為135～142mEq/L。

既往臨床上曾認(rèn)為高透析液鈉濃度可能與病死率呈正相關(guān)，F(xiàn)innian的研究[4]顯示，血清鈉濃度高于140mmol/L時，透析液中鈉濃度的升高與病死率呈正相關(guān)，但血清鈉度低于140mmol/L時，透析液中鈉濃度的提升與病死率沒有關(guān)聯(lián)，且透析液中鈉濃度升高2mEq/L，相應(yīng)的住院率下降3%。出現(xiàn)這種結(jié)果，可能與透析液中鈉濃度升高雖然可導(dǎo)致機(jī)體鈉負(fù)荷增加，但也可穩(wěn)定透析過程中的血流動力學(xué)，減少低血壓的發(fā)生，對以后有利。目前沒有大樣本的隨機(jī)對照顯示，透析液中低鈉離子濃度可改善透析前血鈉濃度正常的患者的長期預(yù)后，但有小樣本研究顯示，適當(dāng)降低透析液中鈉濃度可改善這部分患者的血壓，并且不會增加患者低血壓的發(fā)生率[5]。

2鉀離子

ESRD患者最常見的血液鉀離子變化是高鉀血癥，常導(dǎo)致惡性心律失常，甚至心跳停止，血液透析對ESRD患者治療的核心目標(biāo)之一就是清除患者兩次透析之間血液中過高的鉀離子，透析時常選用低鉀透析液（鉀離子濃度2.0mmol/L）或無鉀透析液，但隨著透析次數(shù)的增多，可導(dǎo)致患者體內(nèi)鉀代謝紊亂，細(xì)胞內(nèi)的鉀離子轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙，不適和心律失常的發(fā)生率增加[6]。臨床上有研究顯示，大部分ESRD患者透析前的血鉀濃度水平大于4.0mmol/L，平均濃度在4.5mmol/L左右，將透析液中鉀離子濃度提高至3.0mmol/L，控制濃度差在1.5mmol/L左右，透析后血鉀離子濃度與低鉀透析相比無明顯差異，但心律失常、低血壓和不適反應(yīng)較低鉀透析明顯降低[7]。我們認(rèn)為，在臨床上應(yīng)該根據(jù)患者透析前鉀離子的濃度選擇合適的透析液鉀離子濃度，對老年患者和透析前鉀離子濃度不升高的患者及反復(fù)透析發(fā)生心律失常的患者，可采用3.0mmol/L的高鉀透析液進(jìn)行透析。

3鈣離子

ESRD患者多伴有鈣磷代謝紊亂、鈣磷乘積增高，心血管事件的發(fā)生率增高。特析液中鈣離子濃度對維持機(jī)體的鈣離子動態(tài)平衡至關(guān)重要，2009 年KDIGO 指南建議的透析液鈣離子濃度為1.25～1.50 mmol/L，而國內(nèi)超過40%的單位只應(yīng)用單一高鈣濃度1.75mmol/L的透析液進(jìn)行透析治療，使用1.25mmol/L鈣離子濃度的單位不到10%。有研究[8]顯示，濃度為1.25mmol/L的低鈣透析液可降低患者的血鈣水平，降低血壓，高鈣透析液則可提高血鈣水平，提升血壓，認(rèn)為使用低鈣透析液可改善ESRD患者的高鈣水平并減輕心血管并發(fā)癥的發(fā)生率，因此建議對有高血壓和高血鈣傾向的ESRD患者建議采用低鈣透析。但也有研究[9]顯示，采用1.25mmol/L低鈣離子濃度透析液，對患者血鈣水平的降低只是暫時的，卻可增加血清甲狀旁腺激素的水平，反復(fù)用低鈣透析液進(jìn)行透析是引發(fā)甲狀旁腺亢進(jìn)到重要原因，不建議采用低鈣透析液控制患者的鈣負(fù)荷，該研究還發(fā)現(xiàn)，高鈣離子透析液對患者造成的血鈣離子增高也是一過性的，透析結(jié)束后很恢復(fù)正常，認(rèn)為透析液中鈣離子濃度以不導(dǎo)致血清鈣離子濃度波動為最佳。

4鎂離子

既往透析時對鉀、鈉、鈣離子的關(guān)注較多，而對透析液中鎂離子的濃度關(guān)注較少。血液中鎂離子水平降低，可影響患者的心肌收縮力，影響ESRD患者透析過程中的血流動力學(xué)，易導(dǎo)致低血壓的發(fā)生，而低血壓是ESRD透析患者病死率的獨(dú)立危險因素，因此鎂離子濃度異常會增加血液透析患者的病死率[10]。此外，ESRD維持透析患者的生存率和營養(yǎng)狀態(tài)正比，而血鎂異常會降低患者的營養(yǎng)狀況，且血鎂異常和ESRD維持透析患者炎癥等危險因素也有關(guān)[11]。目前大部分透析液鎂的濃度范圍在0.25mmol/L～0.75mmol/L，通常對血鎂濃度升高的升高的ESRD患者，采用0.25～0.5mmol/L鎂離子濃度的透析液可使透析前升高的血鎂透析后恢復(fù)正常。低鎂或無鎂離子透析液進(jìn)行透析時，應(yīng)注意防范肌肉痙攣的發(fā)生。

綜上，在對ERSF患者進(jìn)行透析治療時，透析液中離子的濃度對患者的預(yù)后有著不同的影響，目前對透析液中離子水平尚沒有明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有些還存在爭議，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的離子濃度，以使患者獲得最大的收益。

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編輯/申磊