腹膜前裝置結合平片無張力修補在腹股溝復發疝再手術中的應用

腹股溝疝是老年人的常見病之一，隨著我國社會老年化進程的加快，據專家預測，中國腹股溝疝患者應估計為192萬人[1]。手術是唯一有效的治療方法，自1887年Bassini提出了第一個現代的、以疝解剖為基礎的治療方法以來，各種技術層出不窮，但傳統的術式術后患者的復發率仍然為10%～15%[2]。自2009年8月～2011年7月我院共收治57例腹股溝復發疝，全部采用腹膜前裝置結合平片無張力疝修補術，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組57例復發疝患者中，男45例，女12例，年齡57～81歲，平均63歲。全部為單側復發疝，左側11例，右側56例。上次手術至復發時間3個月～15年。

1.2修補材料 采用北京天助暢運醫療技術有限公司善釋D10補片（含一張聚丙烯單絲編織而成的直徑10 cm圓形中央帶4個小平片的花瓣樣結構的裝置及一張錐形平片）

1.3腹股溝疝分類及上次手術方式 斜疝46例（80.7%），直疝6例（10.5%），股疝3例（5.2%），復合疝（3.5%），上次手術方式：傳統Bassin法50例，Mcvay法2例，Ferguson法3例，只存在疝囊高位結扎沒行修補術4例（上次手術因嵌頓且合并基礎疾病行急診手術）。

1.4方法 45例采用連續硬膜外麻醉，12因合并高血壓或（和）肝硬化腹水、肺氣腫采用局部神經阻滯麻醉；經內、外環間平行腹股溝韌帶的斜切口，長約5.0 cm，切除原手術疤痕，切開腹外斜肌腱膜后，鈍性分離、必要時輔以電刀剝離腹外斜肌腱膜下間隙，面積≥6.0 cm×8.0 cm，囑患者咳嗽，辨別疝的類型，并防止復合疝的遺漏，如果是斜疝或直疝，提起疝囊，切開腹橫筋膜，鈍性游離疝囊至腹膜外脂肪處，將疝囊內翻還納入腹腔，如疝囊過大，切開并于中段橫斷疝囊，遠端曠置，近端鈍性游離至腹膜外脂肪處結扎；如為股疝，橫斷腹股溝韌帶2/3，松解疝囊頸部，變股疝為直疝，提起疝囊鈍性剝離至頸部結扎，間斷縫合修補腹股溝韌帶；于疝囊頸部（腹膜外脂肪處）術者以食指或中指伸入腹橫筋膜下，鈍性游離腹膜前間隙面積≥10.0 cm×11.0 cm，將善釋D10帶花瓣補片置入腹膜前間隙，充分展平，下緣超過恥骨梳韌帶，上緣蓋住內環和海氏三角，內側位于恥骨聯合內面，可吸收線連續縫合閉合腹橫筋膜并固定D10補片花瓣2～4針。如為復合疝.直疝剝離處只需另外連續縫合腹橫筋膜，提起精索（子宮圓韌帶），平片以Lichtenstein法平鋪于腹外斜肌筋膜下間隙，間斷縫合4～6針固定平片，如剝離較為廣泛或術野存在滲血，于腹外斜肌腱膜與平片之間放置引流管，常規縫合切口各層。

2 結果

本組患者手術時間45～70 min，平均55 min，5例放置引流管者術后2 d拔管，無1例陰囊血腫及切口積液（血漿腫），1例感切口脹痛至術后半月好轉，57例患者皆痊愈出院，住院時間5～8 d，平均7 d，54例得到隨訪，隨訪8～35個月，無復發，2例輕度異物感。

3 討論

3.1復發疝的主要原因 傳統的腹股溝疝修補術常有較高的復發率和并發癥，盡管人們對疝的理解不斷深入，并且先后報道了200多種技術，但術后患者的復發率仍為5%～10%[3]。據肖乾虎等人報道，年齡>60歲的患者，復發率高達50%，另外，與疝的類型、種類、吸煙，解剖、生理病理等因素都存在一定關系[4]。我們認為，老年患者如合并其他基礎疾病，特別是存在與腹內壓增大的相關疾病是復發率的主要因素之一，在本組57例患者中，3例患者合并肺氣腫、2例合并肝硬化腹水、慢性便秘患者3例，達14.0%。另外，多發疝未處理亦是復發的主要因素之一，在本組病例中，2例復合疝患者因上次手術直疝遺漏，因此術前常規行腹股溝區彩超檢查，術中囑患者咳嗽同時密切觀察腹股溝區可發現隱匿疝、多發疝，有效降低復發率。

3.2再手術方法 手術是唯一治愈復發疝的有效方法，對于傳統手術引起的復發疝，再手術時首選無張力修補術[4]。解剖學的研究表明，腹股溝的深層薄弱是人類進化過程中的缺陷，也是腹股溝區各型疝發生的根本原因，這個深層薄弱區玻法國學者Fruchard醫生稱為“恥骨肌孔MPO”，某些學者認為：對整個恥骨肌孔處腹橫筋膜修補才是真正意義的腹股溝區疝修補術[5]。我們通過腹膜前裝置結合平片對腹股溝區的三個薄弱環節（腹橫筋膜缺損或恥骨肌孔，內環、腹股溝管后壁），分別進行了修補和加強，更符合人體的局部解剖和生理，術后異物感小，疼痛更輕。對于復發疝的再手術，Bogros間隙較容易建立；而腹外斜肌腱膜下間隙因前次手術至腹股溝區解剖已基本破壞，正常組織被結締組織取代，重要組織結構辯認不清楚等問題[6]，術中對股外斜肌腱膜下間隙我們盡量采取鈍性分離，必要時采用電刀緊貼腹外斜肌腱膜分離，減少損傷和刺激，同時，為了避免或減輕術后積液和異物感，在固定平片時，采用可吸收單股線間斷縫合4～6針，即每個方向1～2針即可，且縫軋不必過緊，可減少對組織的損傷。另外在腹外斜肌腱膜與平片間放置引流可避免積血，血漿腫，也可減輕疤痕過度增生所至的異物感。

參考文獻：

[1]馬頌章.中國無張力疝修補的歷史回顧[C].2007中國外科周論文摘要集：56-57.

[2]Haapaniemi S，Gunnarsson U，Nordin P，et al.Reoperation after recurent groin hernia repair[J].Ann Surg，2001，234：122-126.

[3]唐健雄.腹股溝疝修補的現狀與進展[J].中華普外科手術學雜志（電子版），2007，2：65-67.

[4]肖乾虎.腹股溝復發疝的再手術問題[C].2007中國外科周論文摘要集：58-59.

[5]陳杰，申英杰，劉素君，等.善愈腹膜前股溝無張力疝修補術[J].中華疝和腹壁外科雜志，2008，2：4-5.

[6]趙玉沛.普通外科學[M].北京：人民衛生出版社，2008：217-219.

編輯/肖慧