糖尿病合并高血壓的降壓治療用藥研究

摘要：糖尿病和高血壓都是引起動脈粥樣硬化、冠心病及中風的主要危險因素，糖尿病合并高血壓患者接受降壓治療時，應注意全面考慮降壓目標、代謝影響、心腎保護作用以及藥物安全性及患者耐受性等：要注意減肥、降血脂，長期來說盡量不使用利尿劑特別是噻嗪類排鉀利尿藥，不要選用β受體阻滯劑，謹記ACEI/ARB作為糖尿病合并高血壓首選的降壓藥物或基礎用藥，推薦使用長效強效的制劑，考慮聯合用藥時也要講究，對于糖尿病腎病合并高血壓患者注意更嚴格要求。

關鍵詞：糖尿病；高血壓；降壓治療；注意

高血壓是糖尿病患者發生心腦血管病變的重要危險因素，顯著增加糖尿病患者的病死率，因此，嚴格控制血壓比強化控制血糖更為重要。糖尿病合并高血壓患者選擇降壓藥除了關注藥物的降壓效果外，還應考慮是否對心、腦、腎有保護作用，以及藥物對血糖的影響等因素。根據上面互相影響的因素，我們對于糖尿病合并高血壓患者的降壓治療應該注意的問題如下。

1 需要注意的問題

1.1糖尿病合并高血壓患者就注意減肥，降血脂：臨床上很多高血壓患者特別是肥胖型常伴有糖尿病，而糖尿病也較多的伴有高血壓，因此將兩者稱之同源性疾病。其原因如下：高血壓與糖尿病可能存在共同的遺傳基因；糖尿病患者血管對具有升壓作用的血管緊張素敏感；糖尿病易引起腎臟損害，腎臟受損害后可使血壓升高。此外糖尿患者由于血糖增高，血粘稠度增加，血管壁受損，血管阻力增加，易引起高血壓。因此高血壓與糖尿病都與高血脂有關，因此防治高血壓病與糖尿病都應該同時降血脂。

1.2注意盡量不使用或僅使少量利尿劑：長期應用噻嗪類排鉀利尿劑的患者，可有30%發生糖耐量異常，空腹及進食后血糖均升高，同時，還可使血總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白及尿酸升高，增加了患冠心病的危險性。國外有人對59個噻嗪類利尿劑臨床試驗的分析顯示低鉀血癥和糖耐量減低有明確的關系，這提示我們噻嗪類利尿劑治療引起的低鉀血癥能夠損害糖耐量并發生糖尿病[1]。此外，也應盡量避免使用含有雙氫克尿噻的復方制劑，如復方降壓片、珍菊降壓片等。臨床中常常發現一方面強調患者注射胰島素降血糖另一方面同時使用雙氫克尿噻降血壓，應值得深思。

1.3注意避免應用受體阻滯劑：需要強調的是糖尿病患者合并高血壓時，不要選用β受體阻滯劑，如普萘洛爾（心得安）等，這類藥可抑制胰腺分泌，降低機體對胰島素的敏感性，使葡萄糖耐量下降。同時，β受體阻滯劑還可抑制肝糖原分解，影響脂質代謝，加重降糖藥引起的低血糖反應，嚴重時甚至會影響心臟功能，引起糖耐量異常的作用在停藥后仍可維持6個月以上，同時，還可掩蓋低血糖時所產生的出汗、心動過速等反應。哌唑嗪易引起體位性低血壓故糖尿病伴有體位性低血壓者禁用。

1.4為了避免腎和心血管的損害，要求把血壓降到130/80mmHg以下，并且注意不能隨便停藥或者換藥。有研究證據顯示，2型糖尿病患者腦血管自動調節功能受損，為達到最佳的心血管獲益，2型糖尿病患者應在發生高血壓早期、大腦自動調節功能足以抵消灌注壓下降的影響時開始強化降壓治療。對于合并血管并發癥的患者，降壓治療應強調個體化，以使血壓的下降和腦局部血流速度（CBFV）的維持達到平衡狀態，達到“最佳”血壓優于“血壓越低越好”。

1.5注意利血平易致老年人抑郁癥，目前少用，另外甲基多巴可致陽痿，故糖尿病植物神經紊亂時慎用或禁用。

1.6 ACEI（血管緊張素轉換酶抑制劑）/ARB（血管緊張素受體阻斷劑）作為糖尿病合并高血壓首選的降壓藥物或基礎用藥。

各國指南一致推薦，將ACEI/ARB作為糖尿病合并高血壓首選的降壓藥物或基礎用藥。這些建議的提出主要基于可靠的循證依據。分別與2005年和2007年發表在《柳葉刀》雜志的薈萃分析結果顯示，各種降壓藥物均有不同程度的減少新發糖尿病風險的作用，其強度依次為ARB>ACEI>CCB（鈣拮抗劑）>安慰劑>β受體阻滯劑>利尿劑；而且，RAS（腎素-血管緊張素系統）抑制劑較其他降壓藥物在保護腎臟和延緩腎病進展方便更有優勢。

1.7高血壓合并糖尿病患者選擇的降壓藥物最好是長效類藥物和緩釋制劑，必要時注意聯合用藥

1.7.1推薦使用1次/d，24h有效的長效強效制劑，以保證24h內穩定降壓，這樣有助于防止靶器官損害，并能防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而導致猝死，腦卒中和心臟病發作。這類制劑還可大大增加治療的依從性，便于患者堅持規律性用藥；如培哚普利，依那普利福，辛普利以及一些緩釋或控釋制劑類，每天早上服一次就可以。

1.7.2自最小有效劑量開始，以減少不良反應的發生。如降壓有效但血壓控制仍不理想，可視情況逐漸加量以獲得最佳的療效。

1.7.3糖尿病高血壓用藥如單一藥物療效不佳時不宜過多增加單種藥物的劑量，而應及早要注意藥物聯合應用。目前高血壓的治療并不主張大劑量單一藥物的應用，而是小劑量多種降壓藥物的聯合使用，這樣不僅可以發揮藥物的協同降壓作用，而且可以減少或避免不良反應的發生。

1.7.4如果單用血管緊張素轉換酶抑制劑，血壓控制未能達標時，降壓藥聯合應用也有講究，可考慮以下三種選擇：①聯合使用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，常用的有氯沙坦（科素亞）、纈沙坦（代文）厄貝沙坦等。這類藥不影響人體對葡萄糖的耐量，具有改善胰島素不敏感性的作用。②聯合使用鈣拮抗劑，在降血壓的同時，不影響糖及脂質的代謝。常用的有硝苯地平（心痛定）、尼群地平（硝苯乙吡啶）、維拉帕米（異搏定）等。③使用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑聯合使用鈣拮抗劑，如厄貝沙坦聯合硝苯地平緩釋片，降壓療效顯著[2]。

1.8對于糖尿病腎病合并高血壓患者應注意嚴格控制血糖血壓和保護腎功能。①嚴格控制血糖：空腹4～6mmol/L，餐后5～8mmol/L。②嚴格控制血壓：對于尿蛋白大于1.0g/d，血壓控制在120/75mmHg以下。尿蛋白小于1.0g/d，血壓控制在130/80mmHg以下。③保護腎功能：可以應用一些護腎的藥物。防止腎功能繼續惡化。

2 討論

糖尿病合并高血壓是導致心、腦、腎等重要器官損害的基礎疾病；注意合理選擇降糖藥物，利尿劑、鈣離子拮抗劑和ACEI/ARB可將血糖、血壓及血脂控制在目標水平，可減少心腦血管事件發生率[3]；糖尿病高血壓患者的降壓治療應注意綜合考慮藥物的降壓效果，結合其他的并發癥，并根據每個糖尿病患者的具體病情，酌情選用合適的降壓藥物，有效地控制高血壓，對減慢糖尿病的發展進程有著至關重要的意義[4]。高血壓合并糖尿病患者還要重視非藥物治療，如減肥、限制鈉的攝入、戒酒戒煙、適當運動、減輕精神壓力等。

參考文獻：

[1]范海榮（譯），何青（校）.噻嗪類利尿劑，血鉀和糖尿病的發生[J].中國心血管雜志，2007，12（3）.

[2]孟昭君.糖尿病合并高血壓200例藥物治療有效方法分析[J].吉林醫學，2012，8，33（24）：5232-5232.

[3]田秀蘭.糖尿病伴高血壓34例的臨床治療與分析[J].中國實用醫藥，2012，1，7（3）：89-90.

[4]傅寧，溫麗艷，楊敏.糖尿病合并高血壓的分類和治療[J].中國療養醫學，2008（08）：468-470.

編輯/趙恒德