橈動(dòng)脈掌淺支游離皮瓣修復(fù)手部皮膚缺損的護(hù)理

摘要：目的 回顧總結(jié)10例橈動(dòng)脈掌淺支游離皮瓣修復(fù)手部皮膚缺損患者的護(hù)理體會(huì)。 方法 根據(jù)傷指軟組織損傷程度在同側(cè)腕部掌側(cè)設(shè)計(jì)切取相應(yīng)大小的皮瓣，皮瓣內(nèi)包含橈動(dòng)脈掌淺支、皮下淺靜脈和正中神經(jīng)掌皮支或前臂外側(cè)皮神經(jīng)、橈神經(jīng)淺支，然后于顯微鏡下以11-0血管吻合線將橈動(dòng)脈掌淺支與指固有動(dòng)脈端端吻合，將皮瓣內(nèi)淺靜脈或伴行靜脈與指背靜脈或指掌側(cè)淺靜脈吻合，根據(jù)需要將正中神經(jīng)掌皮支、前臂外側(cè)皮神經(jīng)或橈神經(jīng)淺支與指固有神經(jīng)吻合，皮瓣供皮創(chuàng)面直接縫合，屈腕位石膏托外固定，術(shù)后予\"三抗\"治療。根據(jù)患者特點(diǎn)實(shí)施專科個(gè)性化護(hù)理，適宜的溫濕度，室溫保持在24℃～26℃，濕度在50%～60%；患肢抬高、應(yīng)用60w烤燈照射利于局部保溫；密切觀察皮瓣的顏色、溫度、腫脹；采用多模式超前鎮(zhèn)痛、應(yīng)用自控泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，做好疼痛護(hù)理；及時(shí)做好患者的心理護(hù)理，疏導(dǎo)患者的不良情緒。 結(jié)果 10例患者術(shù)后出現(xiàn)血管危象3例，經(jīng)過(guò)精心護(hù)理并與醫(yī)生合作，血管危象均得到好轉(zhuǎn)，游離皮瓣均成活，供受區(qū)傷口一期愈合，患者手功能及外形滿意。 結(jié)論 患者術(shù)后適宜的體位、患指保暖，密切觀察皮瓣的顏色、溫度、腫脹，疼痛護(hù)理，是皮瓣成活的關(guān)鍵，及時(shí)做好患者的心理護(hù)理，做好供皮區(qū)的護(hù)理是手術(shù)成功的保證。

關(guān)鍵詞：橈動(dòng)脈掌淺支；游離皮瓣；護(hù)理

隨著手工業(yè)的發(fā)展，手部損傷在臨床工作中越來(lái)越常見(jiàn)，其中合并皮膚軟組織缺損的情況普遍存在。對(duì)于此類損傷，傳統(tǒng)修復(fù)方法很多，包括指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣、指背筋膜蒂逆行島狀皮瓣，腹部帶蒂皮瓣、鄰指帶蒂皮瓣等，前者供區(qū)部位不隱蔽，易對(duì)手部形成二次創(chuàng)傷，供區(qū)需要植皮，后者需要二期斷蒂，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，且影響早期功能鍛煉[1]。針對(duì)這種情況，國(guó)內(nèi)外開(kāi)始關(guān)注游離皮瓣在手部的應(yīng)用研究[2]，2013年10月～2014年10月，我院骨顯微外科應(yīng)用游離橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣修復(fù)手指創(chuàng)面，取得滿意效果。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者10例，男性 9例，女性1例，年齡21～49歲，其中擠壓傷4例，熱壓傷3例，碾壓傷2例，電鋸傷1例。其中拇指1例，示指4例，中指3例，環(huán)指1例，小指2例；指掌側(cè)創(chuàng)面7例，指背側(cè)創(chuàng)面3例，10例患者均伴有指骨、肌腱、血管神經(jīng)等組織外露，皮膚缺損1.5cm×2cm～4.5cm×2.5cm；急診手術(shù)3例，亞急診手術(shù)7例。

1.2方法 術(shù)前應(yīng)用微型多普勒確定橈動(dòng)脈掌淺支走行方向、部位。術(shù)中首先對(duì)受區(qū)創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，去除挫傷嚴(yán)重及無(wú)活力的皮緣皮下組織，仔細(xì)止血，分離指固有動(dòng)脈、指背靜脈備用。根據(jù)傷指軟組織損傷程度在同側(cè)腕部掌側(cè)設(shè)計(jì)切取相應(yīng)大小的皮瓣，皮瓣內(nèi)包含橈動(dòng)脈掌淺支、皮下淺靜脈和正中神經(jīng)掌皮支。然后于鏡下以10-0血管吻合線端端吻合橈動(dòng)脈掌淺支-指固有動(dòng)脈，皮瓣內(nèi)皮下靜脈或伴行靜脈-指背靜脈，正中神經(jīng)掌皮支-指固有神經(jīng)，皮瓣供皮創(chuàng)面直接縫合，屈腕位石膏托外固定，術(shù)后予\"三抗\"治療。

1.3結(jié)果10例患者傷指皮瓣全部成活，供受區(qū)傷口一期愈合，患者手功能及外形滿意。

2護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 病房安靜整潔，室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙、點(diǎn)蚊香、應(yīng)用空氣清新劑及香水；應(yīng)用空氣消毒機(jī)照射，2次/d，30min/次，室溫保持在24℃～26℃，濕度在50%～60%；應(yīng)用60w烤燈照射，距離30～40cm左右，以維持局部溫度。患者絕對(duì)臥床7～10d，腕下墊一軟枕，使其平于心臟水平，利于動(dòng)脈供血與靜脈回流、減輕局部水腫。

2.2 嚴(yán)密觀察 皮瓣血運(yùn)情況，術(shù)后7～10d嚴(yán)密觀察皮瓣的色澤、局部有無(wú)出血、腫脹情況、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)、皮瓣的溫度等。術(shù)后24h是動(dòng)脈危象容易發(fā)生的時(shí)間段，因此術(shù)后應(yīng)觀察皮瓣血運(yùn)1次/h，3d后改為每4h 1次。測(cè)量皮瓣溫度并與健側(cè)對(duì)照，組織瓣的溫度通常在30～33℃左右，與健側(cè)組織溫差在±0.5～2℃以內(nèi)呈均衡穩(wěn)定變化。若皮瓣青紫、毛細(xì)血管充盈時(shí)間縮短、皮溫高，則提示靜脈回流障礙；皮溫為低，皮瓣蒼白，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，則提示動(dòng)脈供血障礙。如皮瓣腫脹明顯，創(chuàng)口周圍活動(dòng)性出血較多，會(huì)形成血腫，壓迫皮瓣，會(huì)引發(fā)靜脈危象及動(dòng)脈危象的發(fā)生，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。本組觀測(cè)到1例患者術(shù)后20h出現(xiàn)皮瓣異常青紫、腫脹，護(hù)理人員立即通知醫(yī)生予換藥，溫鹽水沖洗，放松包扎，靜脈危象解除。

2.3 疼痛護(hù)理 術(shù)后疼痛會(huì)使患者產(chǎn)生煩躁、焦慮、血壓升高、失眠、免疫功能下降等一系變化，尤其容易誘發(fā)血管平滑肌痙攣，發(fā)生動(dòng)靜脈危象影響皮瓣成活。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)巡視，增加疼痛評(píng)估頻率，遵醫(yī)囑聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不同的藥物，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用，加快起效時(shí)間和延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。10例患者術(shù)后應(yīng)用自控泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，采用多模式超前鎮(zhèn)痛，本組未因疼痛引起血管痙攣。

2.4 飲食及二便護(hù)理 鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；鼓勵(lì)多飲水，保持有效循環(huán)血量；多食粗纖維食物、水果，預(yù)防便秘，嚴(yán)禁辛辣刺激食物。

2.5 供皮區(qū)護(hù)理 供皮區(qū)屈腕位石膏固定[3]，每2～3d傷口換藥1次，14d拆線，石膏不可浸濕、折斷，保持外固定的有效，3w后去除石膏，指導(dǎo)患者腕關(guān)節(jié)背伸鍛煉，鍛煉要循序漸進(jìn)。

2.6 心理護(hù)理 急性損傷后，患者對(duì)病情的擔(dān)心和對(duì)環(huán)境的不適應(yīng)，難免會(huì)產(chǎn)生緊張、焦慮等心理變化，護(hù)理上要觀察患者的情緒變化，給予適度的安慰，及時(shí)疏導(dǎo)患者的不良情緒，講解同種疾病預(yù)后，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，贏得患者的理解和配合[4]。

3 結(jié)論

橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣，皮膚質(zhì)地、顏色與手指極為相似，動(dòng)靜脈口徑與手指固有動(dòng)脈、指背靜脈一致。根據(jù)創(chuàng)面缺損情況，可一次性完成皮膚缺損的覆蓋、肌腱、神經(jīng)組織的移植橋接，也可重建手指遠(yuǎn)端的血循環(huán)。皮瓣供區(qū)在同側(cè)腕掌關(guān)節(jié)，在同一術(shù)視野切取，不需改變體位；供皮區(qū)可直接縫合，切口瘢痕與腕橫紋走行一致，對(duì)外形和功能都沒(méi)有明顯的影響；皮瓣利用橈動(dòng)脈穿支，不損傷供區(qū)主干血管。患者術(shù)后適宜的體位、患指保暖，密切觀察皮瓣的顏色、溫度、腫脹，疼痛護(hù)理，是皮瓣成活的關(guān)鍵，及時(shí)做好患者的心理護(hù)理，做好供皮區(qū)的護(hù)理是手術(shù)成功的保證。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳耿，鄧雪峰，關(guān)助明，等.橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣游離移植修復(fù)手指皮膚缺損[J].實(shí)用手外科雜志，2014，6（28）：153-154.

[2] 趙民，田德虎，邵新中.腕部掌側(cè)橈動(dòng)脈掌淺支橫行微型皮瓣的解剖學(xué)研究[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2013，27（7）：864-868.

[3] 劉建標(biāo)，韓偉杰，馬世輝，等.腕掌側(cè)橈動(dòng)脈掌淺支游離皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損并橋接手指動(dòng)脈[J].創(chuàng)傷外科雜志，2014，16（3）：226-227.

[4] 李平仙，方志紅.手外傷皮瓣修復(fù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28（14）：42-43.編輯/許言