腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷原因分析及其防治對策

摘要：目的 研究腹腔鏡膽囊切除術后膽管損傷的發生原因，為防治措施的制定提供科學依據。方法 將我院膽囊病變患者120例作為研究對象，均行腹腔鏡膽囊切除術，分析術后發生膽管損傷的原因，并制定針對性的防治措施。結果 11例膽管損傷患者中，損傷部位為膽總管6例（54.5%）、肝總管3例（27.3%）、右肝管2例（18.2%）；損傷原因包括手術因素7例（63.6%）、病理因素3例（27.3%）、解剖因素1例（9.1%）。根據患者的實際情況行手術治療后，患者均治愈，術后隨訪1年時間，沒有后遺癥發生。結論 在膽囊病變患者中，行腹腔鏡膽囊切除術效果確切。術中膽管損傷的發生率較高，要求醫師采用積極的防治措施，提高手術質量，為患者的預后提供有利條件。

關鍵詞：腹腔鏡；膽囊病變；膽管損傷；防治措施

就目前而言，隨著微創理念和技術的發展，膽囊病變患者普遍行腹腔鏡手術治療方案，具有創傷小、恢復時間短、并發癥少的優點，有利于生活質量的提升。但另一方面，調查研究顯示患者術后膽管損傷的發生率較高，不利于恢復和預后[1]。本文選取我院收治的患者進行分析，探討了膽管損傷的發生原因，以及針對性的防治措施。詳細報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院就診的膽囊病變患者120例，納入時間段為2011年1月～2015年6月。在這些患者中，男性68例（56.7%），女性52例（43.3%）；年齡29～67歲，平均（43.5±2.4）歲。疾病類型：慢性膽囊炎38例、膽囊息肉30例、膽囊結石45例、其它7例。患者術后發生膽管損傷11例，占總例數的9.2%。

1.2臨床診斷標準 ①依據第7版《外科學》[2]，患者經臨床和B超等影像學檢查后確診，符合手術指征，簽署知情同意書。②排除認知障礙患者，精神疾病患者，合并心肝腎功能器質性病變患者。

1.3手術方法 第一步，患者取仰臥位，頭部略高于腳部，采取全身麻醉，對腹部常規消毒鋪巾，手術切口選擇在臍上部1cm處。第二步，插入氣腹針建立二氧化碳人工氣腹，壓力控制在15mmHg。第三步，將氣腹針拔出，置入套管、腹腔鏡、手術器械。第四步，在膽囊頸部將漿膜層電灼切開，對膽囊管實施鈍性分離，使用鈦夾夾閉；游離膽囊動脈，并使用鈦夾夾閉。第五步，電切剝離膽囊，對膽囊床進行電凝止血。觀察是否發生膽漏或出血，留置引流管。第六步，排出二氧化碳，關閉手術切口。

1.4觀察項目和指標 ①分析患者膽管損傷的發生原因。②觀察膽管損傷患者的治療處理措施和效果。

2結果

2.1膽管損傷部位和原因分析 在11例膽管損傷患者中，損傷部位分別位于膽總管6例（54.5%）、肝總管3例（27.3%）、右肝管2例（18.2%）。分析發生原因，主要是手術因素7例（63.6%）、病理因素3例（27.3%）、解剖因素1例（9.1%）。

2.2膽管損傷治療結果 根據患者的實際情況，分別行膽管修補術、T管支撐術、膽管吻合術。結果11例患者均治愈，術后隨訪1年時間，沒有后遺癥發生。

3討論

3.1膽管損傷 就目前而言，膽管疾病臨床上多采用手術治療方案，且腹腔鏡手術具有微創的特點，能夠降低出血量、縮短恢復時間，尤其減少因開腹造成的并發癥。但即便如此，仍有部分患者術中發生膽管損傷。本次研究結果顯示，主要包括以下幾點：①手術因素。例如手術醫師自身操作技能水平低，或者臨床經驗缺乏；術中牽拉膽總管，將其誤認為副肝管并切斷；電鉤操作時靠近膽總管，導致膽總管穿孔、出血；膽囊動脈出血后，盲目止血導致膽總管壁夾閉[3]。文中因手術因素所致膽管損傷率為63.6%。②病理因素。慢性膽囊炎患者的膽囊發生萎縮后，膽囊三角瘢痕會粘連在一起；或者膽囊結石患者的肝總管和膽囊頸發生粘連，都會使醫師將膽總管誤認為是膽囊管，從而造成損傷。文中因病理因素所致膽管損傷率為27.3%。③解剖因素。常見的解剖變異主要有兩類，一是膽囊管和肝總管的匯合位置發生變異，二是膽囊管自身發生結構變異，例如畸形、增長、變粗等。但在實際情況中，這類患者比較少見。文中因解剖因素所致膽管損傷率僅為9.1%。

3.2預防措施 ①嚴格掌握手術適應癥。采用腹腔鏡手術的患者主要集中在單純性結石患者、膽囊息肉患者、慢性膽囊炎患者上。對于急性發病患者，必須首先給予藥物治療，確保炎癥消退后擇期手術，可以改善組織和解剖條件。②注重手術細節操作。要求醫師加強責任心，操作時從壺腹部開始，通過鈍性分離直至膽囊管。切斷膽囊管時要明確膽管走向，必要時使用鈦夾進行處理。③正確解剖三角區，三角區指的是膽囊管、肝總管、肝臟下緣區域，分離操作時貼近膽囊管和膽囊壁，充分展開三角區，使肝總管和膽囊管之間的夾角達到90度，切斷時不要過度解剖[4]。④合理使用手術器械。電凝刀、電切刀的使用要規范，分離三角區，最好使用沖洗管、分離鉗；使用電凝鉤時，不要涉及過多組織，有效避免電切損傷；當膽囊發生動脈出血，不要盲目電凝止血。⑤適當中轉開腹。術中如果發生膽汁漏出，要尋找發生原因，如果原因不明，及時轉為開腹手術進行探查。

3.3治療處理方法 如果手術中發現膽管損傷，可以采用修補或吻合術，然后置入T管、留置引流管；如果患者膽管組織缺損較大，可以適度推移胰腺和十二指腸，能夠減小吻合口壓力；如果膽管側壁損傷，可以取自體組織進行修復。其目的在于保證膽管的正常長度，避免發生膽漏。術后發現膽管損傷，主要是從膽漏或膽汁性腹膜炎上，前者需要加強營養支持、進行抗感染治療；后者則需要采用手術治療。如果患者膽管損傷發現較晚，一般采用膽道重建手術，需要注意以下幾點[5]：①及時手術能夠減少并發癥發生；②瘢痕組織清除要徹底，減少血運傷害；③在肝下區留置引流管，能夠避免形成膿腫；④保證吻合口的壓力小，直徑要在2.5cm以上。

隨著醫療技術的提升，獲得更加舒適的治療感受成為患者的追求。在膽囊疾病患者中，如何減少腹腔鏡膽囊切除術后的膽管損傷情況，成為醫師關注的重要問題。本次研究結果顯示，11例患者分別行膽管修補術、T管支撐術、膽管吻合術后均獲得治愈，術后隨訪1年時間，沒有后遺癥發生，和李國津等人的研究結果相近[6]。

綜上所述，對于膽囊病變患者而言，行腹腔鏡膽囊切除術效果確切。術中膽管損傷的發生率較高，要求醫師采用積極的防治措施，提高手術質量，為患者的預后提供有利條件。

參考文獻：

[1]張貴垣.腹腔鏡膽囊切除術致膽管損傷的原因分析及防治[J].航空航天醫學雜志，2012，23（1）：60-62.

[2]吳孟超，吳在德，黃家駟.外科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008，01（12）：1387-1388.

[3]張海偉.腹腔鏡膽囊切除術膽道損傷的原因探討及防治[J].中國醫藥指南，2011，09（30）：120-121.

[4]張福林，張冠勛.腹腔鏡膽囊切除術后并發癥16例原因分析及其防治[J].中國醫藥科學，2013，03（5）：191-192.

[5]楊紅春，李永，馬海，等.腹腔鏡膽囊切除術致膽管損傷的防治[J].西部醫學，2011，23（10）：1896-1898.

[6]李國津，陳金坤.腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷防治的探討[J].河北聯合大學學報（醫學版），2012，14（6）：826-828.

編輯/丁一