婦科惡性腫瘤患者臨終救治中的倫理思考

【摘要】近年來，對于臨終患者的救治出現了治療與放棄治療的不同觀點，這不僅是醫學問題，也是社會倫理問題，在人口數量日益增加，醫療資源相對和絕對都緊張的情況下，對于婦科惡性腫瘤患者臨終救治過程中同樣涉及上述問題。通過對婦科惡性腫瘤晚期患者的治愈率以及救治后患者重返社會生活的現狀分析，其生活質量的改善與治療前所報期望值存在較大差距，而且在治療過程中患者經受了沒有預想到的痛苦，給家人造成了精神負擔，部份患者經濟遭受了嚴重的負擔，社會醫療資源不同程度地浪費掉了。結合倫理學有益無害及自愿原則等思考，臨終關懷，更能讓患者無痛苦、平靜而有尊嚴地離開人世，減少過度醫療，建立與健全相關法律法規，合理分配有限的醫療資源以及尊重生命的自然規律，這是解決這一爭論的可行方法。

【關鍵詞】婦科惡性腫瘤 臨終救治 臨終關懷 倫理思考

中圖分類號： R47 文獻標志碼 A

科研項目：四川省科技廳項目 項目編號：2011ZR0063 四川省衛生廳項目 項目編號：【100239】

2014年4月，中國腫瘤登記中心正式發布了2013年中國腫瘤登記年報。與2012年年報相比，2013年最新癌癥的一大變化就是女性癌癥發病率上升明顯，子宮頸癌、子宮體癌、卵巢癌占據了惡性腫瘤發病率前十位 [1]，患者人群日益年輕化 [2]，婦科惡性腫瘤嚴重影響著婦女的心身健康和生活質量。隨著現代醫學科學的迅猛發展，越來越多的病情危重患者能夠得到及時有效救治并延長生命。但是，對一些不可治愈的惡性腫瘤晚期患者，臨終前運用大量的醫療技術、儀器與藥物，而治療結果顯然是徒勞無為的，不僅患者身體飽受病痛折磨，家人身心疲憊，經濟負擔加重，并消耗大量的醫療資源且多為優質資源。對于婦科腫瘤患者數量增多且年輕化的趨勢，大多疾病發

現時已較晚，疾病進展到臨終期與患者接受疾病的心理過程時間短，大多在半年內，當患者從治療初期對治愈疾病的愿望，轉變為延緩生命的愿望，到臨終期求生愿望的程度大大下降時，但對醫療決擇已無力表達，家屬因情感或輿論原因，不愿或不能終止治療，在當前醫療環境下，醫務人員為避免不必要的醫療糾紛和可能的法律訴訟，難以拒絕家屬的要求，提供不必要的醫療服務[3]。因此，應當在患者清醒并可接受癌癥晚期事實條件下，由主管醫生與患者及家屬共同制定治療方案：選擇積極救治還是選擇尊重生命自然過程的臨終關懷，這既符合患者自愿的原則，也避免患者經受無盡痛苦折磨，并可有效避免過渡浪費醫療資源——符合有益無害的倫理原則。該如何提供選擇方案及在何時提供，這對于倫理、道德和法律方面可進行討論，在一定條件下，將為研究惡性腫瘤晚期患者的治療方案、安樂死等相應的法律法規制定與實施提供重要的依據。

1婦科惡性腫瘤臨終患者治療方案選擇依據

1.1婦科惡性腫瘤臨終患者的治療進展與生存現狀：據報道婦科惡性腫瘤居婦女全身腫瘤發病的首位，嚴重影響著婦女的心身健康和生活質量[4]。 軀體功能：疲乏、虛弱、無力，嚴重影響患者日常家庭生活與社會活動，失眠：常持續不斷存在，經過休息與睡眠無法改善，同時，可伴有疼痛、惡心、嘔吐、呼吸不暢、味覺與食欲下降、便秘等癥狀也是常見癥狀[5]，精神心理由緊長—否認—接受—怨恨-到失望和痛苦掙扎，極度影響生存質量。大部份患者在生死搏斗中，喪失了繼續生存的希望與信心，少部份患者盼望出現奇跡能堅強與病魔斗爭，可延續最低限度的無價值生存幾天到數十天[6]。目前生存質量的概念逐漸滲透到婦科惡性腫瘤治療的各方面，在不影響療效的前提下，應多考慮生存質量。由此，晚期患者放棄無意義治療，加強臨終關懷，是患者自身的需要，且符合有益的倫理原則，在患者確診晚期腫瘤后，主治醫師可擇時機為患者提供臨終期“臨終關懷”的治療方案。

1.2支持放棄治療的倫理學依據

生命是神圣的，尊重生命是因為生命權是人類的基本權利，也是最高權利，但生命神圣不是絕對的，在患者身患不治之癥而痛不欲生、治而無望的情況下延長生命即延長了痛苦，因此，在患者本人及家屬表達放棄治療的意愿后，主管醫生通過診療標準做出診斷，按規范的程序向醫療主管部門請示并通過討論做出是否放棄治療的決定，是尊重生命的行為，避免臨終患者遭受不必要的痛苦，符合倫理學有益無害原則。

1.3放棄救治可節約優質醫療資源，有利公正分配

改革開放30多年來，經濟發展水平和社會醫療保障制度在完善過程中，醫療體制改革在探索中前行，醫療資源對于人口數量及與發達國家相比存在嚴重不足，這對于婦科惡性腫瘤臨終患者救治中的倫理學問題，對有限的醫療資源分配，以及如何尊重生命的自然規律，值得深入思考。

惡性腫瘤患者，往往為了進一步明確診斷或獲得滿意的療效，都會選擇集醫療技術與醫療設備優質的大醫院進行救治，目前，雙向轉診制度實施對一些惡性腫瘤晚期患者可轉診到當地醫院治療，但首診負責制，為大部份有良好醫療保障的患者或家屬執意選擇在大醫院繼續治療提供了保障，隨著疾病進入臨終期，患者本人的認知、記憶與理解等認知功能喪失，已無法對繼續搶救或放棄治療做出選擇，如果家屬不愿放棄，醫生只能按現有的醫療常規進行強有力的救治，例如：使用心電監護、呼吸機、鼻飼、尿管等，24小時專人護理等過度治療，不僅達不到挽救生命的目的，還會浪費醫療衛生資源，社會財富擔負損失，它變相擠占社會成員平等享受醫療衛生資源的權利和機會，間接侵犯了社會整體利益和群體利益。醫療費用的缺乏更加制約資源的公正合理分配，對于像梅艷芳這樣的明星來說，容易獲得優質醫療資源，且醫療費無負擔的情況下，最終無法消除和阻止生命的殞落。對于普通百姓來說，無意義救治對患者心身及家庭與社會帶來的經濟與情感的負擔不可估量，雖然我國現階段基本醫療保障制度不斷完善，但能輕松支付得起醫療費用的人仍然有限，“看病難，看病貴”的矛盾仍然突出，因此，必須要考慮醫療資源分配問題，從倫理學角度講，首先應該是倡導基于平等的分配公正原則，堅持醫學標準優先，同時體現平等原則，以期達到分配公正。我們要充分考慮分配的標準、原則和權利主體，使社會醫療資源的分配相對公正。

2婦科惡性腫瘤晚期患者臨終救治中政策、法律方面的倫理思考

2.1醫療保障制度建設

為了讓有限的資源發揮最大效能，國家基本醫療保障制度應更注重公平建設，醫療改革多年來，多種形式的醫療保障體制導致參加醫保人員與公費醫療人員之間存在不公允，對低保或未參保人員中有治療意義的患者可因經濟困難而被迫放棄救治，對于公費醫療患者可能大量的醫療費用就花在臨終前最后幾天，目前，我國醫療體制改革基本保障了基礎醫療，雖然國民經濟不斷豐富，用于醫療投入比較發達國家還存在較大差距，社會醫療保障體系仍需進一步完善，加大醫療保健投入，加大預防保健方面的科學研究，制定醫療優先次序，做到人人享受優質高效的健康服務，這是當務之必需。

2.2完善醫療法律法規

運用現代先進的醫療設備與技術，能夠維持或延長臨終患者生物學意義的生命，從而延緩死亡進程，但由于受傳統的倫理觀念影響和缺乏相應法律法規的指導。對于沒有治療價值的臨終患者，仍然進行上述治療，臨床工作中常常會遇到一些患者生命已經枯竭，僅依靠各種管道、儀器與藥物維持目前無治愈手段的癌癥晚期患者，有資料表明：平均約一半的醫療費用花在死亡前的一年，而這些醫療費用的二分之一又花在臨終前一周的治療和生命維持上 [12]。而最終的結果是走向生命的終結。這不僅耗費大量的醫療衛生資源，對于社會和家庭是沉重負擔。這種現象近年有所改變，但傳統觀念根深蒂固，只有在法律法規的完善與支持下，才有可能將臨終前救治的醫療費用，衛生資源節省下來，加大預防疾病的投入以及用于治療可以康復的患者，這既符合資源合理、公正分配原則，又能產生良好的社會效益，也是臨終患者價值與尊嚴的體現。

小結：據2014年腫瘤登記年報：人一生中患惡性腫瘤的幾率是22%，討論臨終前患者在生命質量度極端低下時選擇放棄治療是值得我們醫學與倫理學認真思索的課題，對于婦科惡性腫瘤臨終患者救治花費大量優質醫療資源，僅能為患者延長幾天或幾十天的生命，且患者無比痛苦，這既不符合公平倫理原則，也不符合有益倫理原則，在患者無認知的情況下，選擇使用各種醫療儀器，不符合自愿倫理原則。對婦科惡性腫瘤晚期患者，選擇給予關懷護理，幫助減輕疼痛、促進舒適，讓患者寧靜而體面地離去，同時照顧家屬的心理與情緒。這種放棄治療是人道的，對患者是有益的，相對于不惜代價花費巨資延長病人痛苦的救治，關懷護理更有利于維護生命的尊嚴，這是對臨終患者最具人性化的關懷方式，是社會文明進步的體現，有助于促進社會發展。

【參考文獻】

[1]王丹陽.婦科癌癥病區實錄[N].廣州日報，2014年6月12日AⅡ8版.

[2]路啟芳，胡桂娟.婦科惡性腫瘤病人術后生存質量及護理干預的研究現狀[J].護理研究，2012，26（8）：2209-2210.

[3]管曉翔，楊國斌，陳龍邦.終末期病人救治中的倫理學思考[J].中國醫學倫理，2010，23（3）：26-27.

[4]Grimm RH.Grandits GA.Cutler.JA.et.al.Relationship of quality of life measures to ling-time life style and drug treatment in the treatment of mild hypertension study[J].Areh InternMed，2005’157：638-648.

[5]范湘玲，劉燕，郭金利.晚期婦科惡性腫瘤患者綜合治療后生活質量評價[J].中國婦產科臨床雜志，2012，13（4）：267-268.

[6]（美）雅克.蒂洛（Jacques P.Thiroux），基恩.克拉斯曼（Keith w.Krasernam）.程立顯，劉建等譯.倫理學與生活[M].第9版，北京：世界圖書出版公司，2008：224-225.