跟骨骨折術后皮膚壞死帶血管蒂轉移皮瓣配合中醫治療分析

宋偉

（長沙市中醫醫院骨傷科，湖南長沙 410002）

跟骨骨折術后皮膚壞死帶血管蒂轉移皮瓣配合中醫治療分析

宋偉

（長沙市中醫醫院骨傷科，湖南長沙 410002）

目的：探討跟骨骨折切開復位內固定治療后皮緣壞死的原因，以提高臨床手術的治療效果，減少并發癥。方法：回顧性分析本院2005年5月～2009年1月收治入院的16例跟骨骨折切開復位內固定的患者資料及隨訪情況，對于并發皮緣壞死的5例患者資料進行分析，總結臨床經驗。結果：本組皮緣壞死的5例患者后期采用局部換藥、皮瓣轉移、紅外線照射、中藥外敷內服治療，最終傷口均愈合。結論：跟骨骨折切開復位內固定并發皮緣壞死主要與解剖因素、傷情及手術時機、手術技巧等有關。

跟骨骨折；內固定；皮緣壞死

跟骨骨折多發生于遭受巨大暴力作用時距骨受壓累及跟骨，使跟骨骨折，并導致鄰近關節變形。跟骨骨折的治療方案，目前是按照受損程度，予以保守治療（石膏硼帶固定）或開放式手術治療，近年來采用手術內固定治療已逐漸成為共識，但術后的并發癥較多，如骨壞死、傷口愈合不佳、感染、神經及肌腱損傷，且并不少見[1]。筆者對2005年5月～2009年10月收治入院的跟骨骨折切開復位內固定治療后皮緣壞死的5例患者進行治療分析，總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2005年5月～2009年10月收入院5例跟骨骨折切開復位內固定術后皮緣壞死患者，其中，男4例，女1例。年齡最小23歲，最大47歲，平均32.4歲，致傷原因：交通事故傷3例，高處墜落傷2例，合并腰椎骨折1例。所有患者手術后均給予隨訪，最短13個月，最長3年，平均2.2年。按照sanders CT分類[3]，Ⅱ型2足，Ⅲ型2足，Ⅳ型1足。手術距受傷時間為 1～8 d。

1.2 跟骨骨折手術治療方法

采取全麻或硬膜外麻醉，切口從跟骨結節外下方近乎橫行向前達骰狀骨外側緣，切開皮緣刀口兩側以絲線穿幾針外翻固定刀口緣，打開腓骨肌腱鞘，或者鞘外以電刀剝離，向足底拉開，或者向足背拉開，主要是根據骨折位置、方式來決定，緊貼骨面電刀剝離，暴露骨折，使用AO薄T形鋼板在外側內固定。術后1例行石膏外固定，其余均未采用外固定。

1.3 帶血管蒂轉移皮瓣手術方法

16 例跟骨骨折切開復位內固定的病例進行隨訪，其中并發皮緣壞死的5例患者。逆行皮瓣先切開近踝側皮瓣的皮膚達深筋膜。近端掀起皮瓣，保留小隱靜脈、腓腸神經在皮瓣內。切開皮瓣蒂部皮膚，在淺筋膜的表面向兩側銳性分離，保留3 cm寬的淺、深筋膜形成蒂部，逆行皮瓣旋轉軸點不低于外踝上5 cm（兒童不低于4 cm）；確定血管蒂長度，皮瓣蒂長應大于旋轉軸點至創面的實際距離1～2 cm，使蒂部轉移后無張力。皮瓣比實際創面大10%～20%。皮瓣的血管筋膜蒂上保留1.5 cm寬的皮橋。然后游離旋轉點與受區間的皮下隧道，或者切開旋轉點與受區間軸線上的皮膚，剝離皮下隧道。將皮瓣通過皮下隧道或開放式隧道轉移至受區。皮瓣供區采用游離植皮修復或皮下游離后拉攏縫合。

1.4 中醫治療

癥候表現為小腿脛前有硬化斑塊，黃褐色或暗紅色，可伴口干多飲，肢麻乏力，小便頻繁等，舌質暗紅苔白，脈沉。中醫認為“氣血瘀滯”治療應采用活血化瘀、兼益氣陰的方法。擬方：桂枝茯苓丸加減，桂枝10 g，茯苓10 g，丹參30 g，當歸10 g，赤芍 10 g，丹皮 10 g，雞血藤 15 g，桃仁 10 g，黃精 10 g，玄參15 g，莪術10 g。水煎服，2次/d，15 d為1個療程。硬斑處外敷香桂活血膏或紫色消腫膏，潰破處外敷生肌玉紅膏，每日換藥1次。薄敷藥膏后，再以TDP(神燈)照射患處。1次照15 min，1日1次。

2 結果

本組16例跟骨骨折進行手術內固定治療，其中，5例患者發生手術切口皮緣壞死，壞死率為31.25%。其中壞死部位均為L形拐角的近端頂點處。后期通過局部換藥、皮瓣轉移、紅外線照射和中藥外敷內服治療，最終傷口均愈合，本組5例皮瓣全部成活，經13～25個月隨訪，皮瓣柔軟，可塑性好，色澤與受區接近，感覺均有不同程度恢復。缺點是皮瓣略顯臃腫。患者資料及治療情況見表1。

表1 本組5例患者的臨床資料及治療情況

3 討論

跟骨骨折切開復位內固定治療后皮緣壞死多是由于血流量下降和跟骨外側動脈的灌注下降導致缺血性壞死或是因有限的手術入路導致皮膚牽引過度，術后皮緣壞死率高，相關報道主張擴大外側入路、縮短手術時間來保障血液供應，達到減少壞死的目的[2]。本組16例患者中，5例出現術后皮緣壞死，筆者采用帶血管蒂轉移皮瓣配合中醫治療，效果顯著，5例患者皮瓣全部成活。

祖國醫學對骨疽早有認識，《靈樞-痛疽》篇就指出：“寒邪容于經絡之中則血泣，血泣則不通，不通則衛氣歸之，不得復反故痛腫。寒氣化為熱，熱勝則腐肉，肉腐則為膿，膿不瀉則爛筋，筋爛則傷骨，骨傷則髓消，不當骨空，不得泄瀉，血枯空虛，則筋骨肌肉不相榮……”[3]1139-1140。相關記載并不詳細，近代有人認為屬“髖骨痹”或屬“骨萎”。也有人將其歸屬于《靈樞·刺節真邪》中的“骨蝕”與《素問·疹論》中的“骨萎”。其病因主要為腎氣虧虛、氣滯血疲、痰濕內阻、外邪侵襲等幾個方面。中醫基礎是血瘀氣滯與痰濕內阻。后期才會因為久病而出現肝腎不足與氣血虧虛。治療以補虛、活血化瘀、補腎為主。方中桂枝具有擴張血管、調節血液循環、使血液流向體表、加強發汗的作用。茯苓使健康人紅細胞2，3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)水平上升[3]1143-1144，2，3-DPG 對血紅蛋白(Hb)的氧親合力有著重要的影響，其含量增加，可使氧離曲線右移，有利于組織對氧的攝取[4]。丹參能夠促進組織的修復與再生，纖維母細胞分化、膠原纖維形成較明顯；肉芽形成比較成熟。局部淤血減輕、血液循環改善，愈合時間縮短。當歸具有鎮痛、抗感染作用，相關文獻表明當歸能顯著降低炎性組織中PGE2的含量。對棉球肉芽組織增生有明顯的抑制作用。對3種致炎劑的大鼠足墊腫脹均有明顯的抑制作用。在本方中有利于皮緣血運，促進愈合。

通過臨床觀察，筆者認為防止皮膚壞死應該注意以下幾點：①手術時機應該早，在局部過于水腫前進行手術；切口要盡量靠跟側，使內固定物不直接位于切口下；切開要一次完成，一次到達跟骨面，不要逐層切開；傷后3～5 d，待局部腫脹消退后再行手術。②切口成弧形，切開皮緣應該垂直，忌斜形，盡量不使用拉鉤，尤其是過久的牽拉皮緣。切口應盡量避開足背與足底皮膚交界區。③骨面剝離，減少破壞骨外組織與皮膚的聯系血運，術中盡量恢復跟骨寬度。④縫合時使用小邊距褥式縫合法，既可以整齊對合皮緣，又可以減少皮緣張力。⑤術后患肢抬高，早期使用山莨菪堿，以及脫水消腫藥物。用外側擴大切口，文獻報道皮膚壞死發生率最低。筆者術中不用電刀、密縫切口、皮片引流、切口加壓包扎，術后靜滴B-七葉皂甙鈉、口服腸溶阿斯匹林等后，出現壞死很少。總之，行局部皮瓣轉移，皮膚耐磨，恢復快，外用藥起到活血化瘀、促進愈合的作用，兩者聯合應用效果甚佳。

[1]張鐵良,于建華.跟骨關節內骨折[J].中華骨科雜志,2000,20(2):117-120.

[2]Parmar HV,Triffitt PD,Gregg PJ.Intraarticular fractures of the calcaneum treated operativelyorconservatively：aprospectivestudy[J].J Bone Joint Surg(Br),1993,75:932-937.

[3]王亦璁.骨與關節損傷[M].3版.北京:人民軍醫出版社,2001.

[4]鄭南生,黎早敏,林堅平,等.跟骨關節內骨折的手術干預[J].實用骨科雜志,2005,11(1):79.

[5]梁紹雄.跟骨骨折的治療及進展[J].中國現代醫生,2008,46(30):54-55,57.

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1674-4721（2010）10（b）-182-02

2010-07-21）