突破醫改癥結

浙江省2011年率先嘗試三甲醫院托管，2013年探索以“雙下沉、雙提升”為中心的醫改，2014年起啟動分級診療試點模式。雖效果初顯，但是基層醫療首診制全面推行仍遭到怠性冷遇，“看病難”頑疾尚未大范圍化解。

相關醫院在市場經濟洪流裹挾中，面對公眾服務需求左右為難，定位常顯得比較尷尬。看病難與看病貴同在，大醫院擁擠與基層醫院空閑并存，政府管控遇到市場軟抵抗。一方面，基層醫院站點因其普遍區域特征、基礎診療層級、特殊作用地位，受到政府特別關注，但又因“身小力單”被病患嫌棄。另一方面，私立醫院的社會口碑負面影響嚴重，表現為診療缺憾依從性、配藥缺略常規性、設備缺乏平衡性、轉診缺欠銜接性。

基層首診制有意愿但心中無數，有規劃但布局未全，有措施但上下擎制，有進展但步履踉蹌。并非事與愿違，而是與病患需求、民眾意愿、當前形勢不相適應，表現為組織缺位、宣傳失位、管理錯位、制度縮位、落實移位。

國務院2011年頒布《建立全科醫生制度的指導意見》中明確：到2020年，我國將初步建立起充滿生機和活力的全科醫生制度，基本形成統一規范的全科醫生培養模式和“首診在基層”的服務模式等。為此，有以下幾點建議：

明確公立醫院公益特性

基層首診制事關公共事業、社會和諧，政府必須啟動宏觀調控機制，通過整體衛生醫療體系頂層設計，明確公立醫院綜合性改革，落實分級診療戰略性安排。管理部門發揮主導作用，落實以公益性為導向的考核評價機制，推動符合現代醫療衛生服務行業特點的薪酬改革，激發醫務人員生機活力。

落實公立醫院綜合改革。公立醫院綜合改革重點在城市三甲醫院，問題是“看病難”“看病貴”，供不應需，需求難達。針對當前現實，全面落實政府的領導責任、保障責任、管理責任、監督責任應屬第一要務。擬從5個方面落實舉措：（1）改革管理體制，推進經濟運行持續適應；（2）強化醫保監控，把握醫療資源科學配置；（3）配套人事薪酬，集聚運行機制內部效力；（4）落實分級診療，構建病患貼心服務體系；（5）明確協同發展，提升醫療管理綜合效應。相應管理部門應當把握前2個方面為重點，公立醫院應該以后3個方面為重點展開。

分片包醫形成互動態勢。上級醫院要激勵優質醫療資源包括人財物一并下沉，以“雙下沉”效應最大化達到基層醫院站點“雙提升”。以省市大醫院為第一方陣，區縣綜合性醫院為第二方陣，鎮街及鄉村社區醫療站點為第三方陣，醫院集團化改革組成包醫單元。三個方陣分片包醫，上下護動；以大帶小，教輔到點；以下圍上，各有指向；分級診療，互相接應。

健全財政預算投入機制

分級診療制矛盾爆發點在綜合性醫院，基層首診制落實著力點在基層醫院。增加公共財政基層投入，突出醫療互助保障的普惠和特惠，以政策措施平衡發展，應是落實基層首診制到位的杠桿之舉。

提升基層醫療服務水平

解決“看病難”窘境，政府責任定位應當強化基層醫療服務，提升基層診療對病患的吸引力。把握互聯網思維，發揮大數據態勢，從基層醫院站點自身強體、弘揚特色、拓展功能、樹立權威，到取信社會、吸引外援。

樹立基層醫院全科權威。擬從培訓進修、提升臨床能力、保障經濟待遇、強化基層首診等相關方面幫助基層醫院全科醫生提升醫術，樹立權威，從自我設計和社會導向上摒棄基層醫院只有“赤腳醫生”的成見。

緊借東風吸引基層執業。借《浙江省醫師多點執業實施辦法》的推行，主動迎候吸引專家，積極試行多點自由，以近引遠，借遠助近。

弘揚特色拓展首診外延。以慢病防治切入，發揚基層優勢，推行國醫中藥，以特色輔助全科。

應對挑戰解決康養難題。借助基層醫院站點現有網點布局，制度設計、購買服務以擴充提升其養護功能，在基層社區村組就近就便補上康養短板。可試行智能社區家庭康養模式、自助互助居家養老模式、失智失能系統服務模式、政府托底社會扶持模式。

三社合力配套三醫聯動。落實醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”改革，發揮基層醫生凝聚力、親和力、信譽度和服務能力的優勢，試行社區、社工、社會組織“三社合力”的基層醫療新機制。

完善醫保相應分配機制

正視目前醫保保障效能體現不足、調節功能尚未有效發揮、綜合監管作用明顯滯后的現實，尚需改革健全基本醫保制度，針對性發揮調節杠桿作用。

整體調整預算。增大省市財政資金補助力度，落實財稅優惠、費用減免政策，增加醫保預付額度。推動養老、醫保、社保領域身份統一平等，充分發揮基本醫保、大病保險、補充醫保、商業保險作用，爭取進一步降低在此基礎上的個人負擔比例。

機制調節過渡。鑒于各地經濟社會發展差距過大，繳費基數、待遇標準各異，有必要采取過渡措施。可由省級財政預算安排，建立省級基本調節機制，創造條件，落實基本醫保風險調劑金制度和城鄉大病醫保制度。改革補充現行醫保支付方式等相關政策，發揮醫保對醫療服務供需雙方引導和醫療費用制約作用。

強化結算體系。作為社會保障的基本著力點，醫保要解決結構性難題，從體系著眼，從結算入手，為基層病患提供有效服務。

提高簽約優惠。在當前基層醫院站點全科醫生缺少、診療水平不高、系統診治匱乏、缺藥少械常見的情況下，有必要使用醫保、財政經濟杠桿，被迫提高病患優惠幅度。

突出區縣醫院承啟地位

鑒于目前現實，應以深化區縣醫院綜合改革為抓手，通過資源共享、技術支持、人才雙向培養交流機制，扶持特色醫療專科建設，鼓勵基層醫院特色化、差別化發展。調動基層積極性，承接疾病康復、老年病照料、臨終關懷等住院診療內容。可從管理運行、人事薪酬、醫保支付、服務價格、考核機制幾個方面尋求實質性突破。

周全細化建立轉診制度

雙向轉診有效方便是保障基層首診制的關鍵環節，包醫單元應對基層醫院站點預約轉診病患實行優先接診、優先檢查、優先住院的全優服務。最大可能利用“互聯網+”這一最大風口。可整合全域醫療信息、配取送藥就近就便、線上線下支付創新、試行轉診暢通機制、突出分診考核角度。

扶持監管社會力量辦醫

減輕綜合性醫院“看病難”壓力，基層首診制堪為“基藥”，社會辦醫也是“妙方”。把握“大眾創業、萬眾創新”態勢，釋放市場活力和社會創造力，完善“全民問題—政府負責—社會解決”生態環節，推行“政府搭臺、社會參與、市場運作、服務外包”思路，是應對醫務現實的當務之急。

重視公衛滿足社會健身

75%人群屬于亞臨床，醫保花費1.3萬億元，每年因慢性病死亡上千萬人。若增加良好的健康教育、有效的非治療手段干預，即可減少環境資源浪費及醫療資源費用，增加數千億元民生資金保障。基層醫療可發揮親近性、接地性、廣泛性優勢，落實基層首診，將從源頭上解決“看病難”問題。

（作者單位：杭州市第三人民醫院）