肱骨外科頸骨折的手術治療

【關鍵詞】 肱骨外科頸 骨折 手術治療

肱骨外科頸骨折常發生于解剖頸下2-3 cm，相當于大、小結節下緣于肱骨干的交界處，此為松質骨與致密骨質接壤，占肩部骨折的26%。外科頸骨折遠端由于胸大肌和近端肩袖牽拉而向前成角。臨床上根據移位情況可分為內收型和外展型骨折。根據陸裕樸等提出的分型：外展型骨折和內收型骨折兩種。肱骨外科頸骨折也可歸為肱骨上端骨折的分型，目前比較通用的分型為Neer的解剖學分型：1型為所有移位小于1 cm內，旋轉成角在45°以內的骨折;Ⅱ型為兩部分骨折，包括大轉子、解剖頸、外科頸骨折和伴肩關節脫位的撕脫骨折;Ⅲ型為三部分骨折;Ⅳ型為四部分骨折。其中Ⅲ型以上為不穩定骨折。AO的分型將肱骨上端骨折分為3型：A型為關節外單處骨折：B型為關節外2處以上骨折;C型為關節內骨折。按此型，B、C型均為不穩定骨折。

一、手術治療

手術治療以鋼板螺釘內固定為主，但對于不同的骨折特點可選用不同的內固定器材。黃少峰等在用2枚或3枚克氏針治療35例患者中術后傷口一期愈合3例，1 例傷口感染二期愈合;本組35例全部如期骨性愈合。術后X-ray檢查結果：優，遠近骨折端解剖對位，肱骨頭無旋轉、無傾斜。楊勇等用鋼板螺釘內固定治療49例患者，平均住院16d，隨訪5～60個月（平均10個月），49例全部愈合。愈合時間8～19個月，平均14個月，按Neer標準評定肩關節功能：優23例，滿意19例，不滿意5例，失敗2例，優良率85.7%。龐瑞明等鎖定加壓鋼板治療13例均獲得隨訪，骨折均完全愈合，平均愈合時間6周無任何并發癥發生，按Neer標準評定肩關節功能，13例均優良。孫貽忠等交叉螺紋針張力帶鋼絲固定治療內收型肱骨外科頸骨折22例均得到隨訪，隨訪時間6～24個月。采用Neer的百分制評定標準評定，結果優14 例，良8例無固定失敗和感染發生。張志成等用肱骨螺旋內固定器治療肱骨外科頸骨折16例獲隨訪4～36個月，平均23個月。肩關節主動前屈120°（80～160），外展110°（80～ 150°）;后伸45°（30～ 60°）。肩關節功能優8例，滿意6例，不滿意2例。無神經、血管損傷;無骨延遲愈合及不愈合;無固定失效，螺旋內固定器無退釘;術后肱骨頭無壞死征象。大量研究表明：采用合適的內固定治療肱骨外科頸骨折是確實可行的方法。

二、術后康復鍛煉

肱骨外科頸骨折的處理方法總體分為兩類，即手法復位外固定和切開復位內固定。在肱骨外科頸骨折的所有并發癥中，肩關節僵硬的發生率最高，除了和手術導致創傷及疤痕形成有關外，術后缺少系統的康復訓練也是一個很重要的原因。術后第2d開始進行肩部肌肉的等長收縮，同時進行手和肘部的主動運動。術后1周開始肩部的被動關節活動，并逐漸加大關節的被動活動度，以患者可以忍受疼痛和不出現明顯對抗為原則，不可求快，循序漸進，被動活動后冰敷20 min。至術后6周時患者的外展、前屈主動活動常常可達90°以上，并可進行一定的內旋和外旋運動。術后6周時復查X線片，如有骨痂形成，表明骨折部位已經可以承受較大的外力作用，此時可加大各個方向的肩部主、被動運動，注意主動性訓練肩部肌肉的肌力;至12周時，患者肩部的功能可以達到或接近正常。在訓練過程中，患肩可能疼痛，可口服藥物、超聲波導入扶他林乳膠、經皮神經肌肉電刺激等緩解疼痛;如疼痛不能明顯緩解應減輕運動量，必要時暫停。

三、影響肩關節功能的因素

肩關節功能很大程度上取決于其穩定性，而穩定性是由肩袖的完整性所決定的。在早期處理骨折的同時，積極修復撕裂的肩袖或關節囊極為重要;有些骨質疏松癥病人，尤其是伴有肩關節周圍炎的患者，對預后的影響亦比較明顯;術后早期持久的康復治療對肩關節功能恢復具有重要意義。

隨著社會的發展，人的平均年齡延長，社會活動不斷增加，老年的肱骨外科頸骨折的發生率也不斷上升，治療較困難。以往采取傳統的復位加外固定治療，固定時間長，且不夠穩定，固定期間易發生再次移位，或發生各種并發癥，給病人帶來痛苦。因此如何選擇一個合適的治療方法讓肱骨外科頸有移位骨折在最短的時間內恢復活動，最大限度減少各種并發癥，同時保證愈合后關節的活動度，提高生活質量尤為重要。