商業保險參與大病保險的分析

摘 要：大病保險是關系人民群眾生命質量的醫療保障體系，是減輕中國大病患者醫療負擔的一項重要制度安排。基于公共物品理論，對大病保險的公共物品屬性進行界定，并且運用經濟學理論分析了我國大病保險供給體系中引入商業保險的必要性，進一步以美國、德國、英國三個典型國家為例，對發達國家的三種基本醫療保險模式及其商業參與方式進行了闡述和總結，為我國發展大病保險體系中的商業參與提出了相應的對策如下：明確大病保險領域各主體的角色分工；加強對商業保險機構的管控；建立基礎醫療保險數據共享機制。

關鍵詞：大病保險；商業保險；公共物品

中圖分類號：F84 文獻標志碼：A 文章編號：1002-2589（2015）14-0044-02

經過多年的改革與發展，我國覆蓋城鄉的基本醫療保險制度已經初步建立。然而，在重大疾病的保障方面，目前的基本醫療仍有所缺失。對于大病患者而言，醫療費用負擔往往較重，極易出現因病致貧、因病返貧的現象。因此，為進一步健全城鄉居民醫療保障制度，有效提高重大疾病保障水平，2012年8月，國家六部委聯合下發了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，標志著我國城鄉居民大病保險新政策正式起錨。

一、商業保險參與大病保險的理論分析

根據美國經濟學家保羅·薩繆爾森的定義，公共物品應是這樣一種物品，即每個人對這種物品的消費，并不會導致他人對該種物品消費的減少。公共物品與私人物品相比，有三個顯著不同的特征：效用的不可分割性、消費的非競爭性和受益的非排他性。首先，具備效用不可分割性的公共物品應是向整個社會提供的，全體社會成員共同受益或聯合消費，不能遵守誰付費、誰受益原則。大病保險具備效用的不可分割性，因為凡是享有基本醫療保險的公民都要求投保大病保險，不存在誰付款誰受益的問題，產品的最終所有權在政府。其次，消費的非競爭性是指一個使用者對某種物品的消費，并不減少其他使用者消費該物品的數量和質量。大病保險也具有這一特征，因為，大病保險的參保人生病后都可以得到醫療費用的報銷，而這并不會影響其他參保人拿到應得的醫療費用補償。再次，受益的非排他性指技術上無法將拒絕為之付款的使用者排除在該物品的受益范圍之外。大病保險作為醫療保險的一種，雖然在技術上確實存在排他的可能，但就全社會成員的生命安全來講，這種技術排他是不可取的，有悖于社會發展的公平原則。結合以上分析，大病保險是一種具有效用的不可分割性、消費的非競爭性以及受益的非排他性的公共物品，而究竟應由誰來向社會公眾供給公共物品，也成為學界許久以來一個爭論不休的問題。

傳統經濟學理論認為，由于公共物品不同于私人物品的特性，市場在供給公共物品時存在失靈的問題，所以應當由政府來提供。然而，市場在供給公共物品時產生的“市場失靈”，并不意味著總能依靠政府得到很好的解決。從政府自身來講，一方面，政府內部官僚組織的特性，往往使得其在供給公共物品時缺乏效率；另一方面，政府及其組織人員雖然按照公共利益和經濟社會需求來提供公共物品，但他們也是理性的“經濟人”，為了自身利益的最大化同樣可能會濫用權力，甚至產生“尋租”行為。從公眾需求角度分析，公共物品也有必要引入市場供給，因為現實中的某些消費者對公共物品的需求，是具有一定的超前性或超額性的。對于這部分超額需求，單憑政府的力量難以滿足，因為政府著力供給的公共物品，主要是用來滿足全體社會成員或多數社會成員的最基本的公共需求的。當部分成員無法通過政府所提供的公共物品滿足自身需求時，他們就會選擇“直接付費”方式，即通過市場交易來滿足其超額公共需求，這也就為公共物品的市場供給提供了可能性，因為此時這類公共物品的邊際收益大于邊際成本，營利組織介入其供給符合自身的“經濟人”動機。在超額需求的驅使下，營利組織通過市場機制進入到公共物品的供給行列，再經過一系列價格與競爭機制的作用，既能彌補市場中超額公共需求的供給不足，也能在此過程中實現自身利潤。而在社會資源的有效配置方面，隨著人類文明的進步和經濟社會高速發展，政府需要提供的公共物品范圍不斷增加，使得政府難以配置有限的資源滿足各方面的需求。同時，隨著市場機制的發展與完善，政府大包大攬一切公共物品供給的做法，不僅會導致社會公眾對政府產生嚴重依賴，還將抑制市場供給和發展的空間，使一些原本已具備供給者條件的企業難以進入消費市場，這樣無益于資源的整合及優化配置。

因此，隨著經濟社會的發展，政府與市場都不可能依靠單一的力量保證公共產品的有效供給，而應該通過相互合作、相互補充，發揮合力，來彌補“市場失靈”和“政府失靈”的缺陷，這樣才有可能實現公共產品的有效供給。所以，針對大病保險這種公共產品，嘗試引入商業保險參與到大病醫療保險的供給之中，將有助于促進社會醫療保險公平性與效率性的提高。

二、商業保險參與大病保險的國際經驗

發達國家經過多年的發展，已探索出相對成熟的適合各自國情的醫療保險體系，在大病保險方面也積攢了豐富的實踐經驗，對發展我國大病保險體系有借鑒意義。根據商業保險在醫療保險體系中所起到的不同作用，發達國家醫保體系主要有三種典型模式：商業健康保險模式（如美國）、社會醫療保險模式（如德國）、國家醫療保險模式（如英國）。以下分別以三種典型模式的代表國家為例，簡要介紹其運作情況。

1.美國：商業健康保險模式

美國是發達市場主導下的商業健康保險模式的典型國家，其醫療保險體系的主體基于商業保險機構提供的私人醫療保險服務，主要通過多數公民的自愿參與以獲得健康保險，政府只負責醫療照顧65歲以上的老人、貧困線以下的窮人、急診病人以及其他特殊人群。美國醫療保險體系由政府醫療保險計劃、非營利性醫療保險組織、商業醫療保險和管理式醫療保險四部分組成，其中商業醫療保險覆蓋了超過60%的美國人口，主要由雇主為雇員購買。同時，美國政府也鼓勵商業保險機構參與政府醫療保障計劃的運營管理服務，從20世紀90年代至今，美國已經有一半的州政府將其主辦的醫療救助、醫療看護項目的理賠、結算等環節委托給商業保險機構經辦。在保障大病方面，美國醫療保險體系中雖沒有專門設置重大疾病保險，但其醫療保險制度中設定個人醫療負擔封頂線、降低個人自付比、開展醫療救助等措施均體現了保障大病的設計原則。不過在面對那些條件差、收入低的居民投保時，美國這種以營利為目的的醫療保險制度，還是不可避免地顯示出其公平性差的弊病。

2.德國：社會醫療保險模式

社會醫療保險模式是將政府和市場的作用加以結合，政府以法律的形式強制介入醫療保障，德國的醫療保險體制正是采用這種社會醫療保險方式來覆蓋全體國民。德國的《社會保險法典》確立了以“法定醫保為主，私人醫保為輔”的社會醫療保險體系，要求雇主和雇員按照一定比例繳納保險費，再由依法設定的醫療保險機構作為“第三方支付”組織，代表參保人向提供醫療服務的機構或個人支付醫療費用。自2007年開始，所有的德國人都必須參加醫療保險，到目前法定醫保覆蓋的人群已達總人口的90%，而購買商業健康保險的人群僅占其中的10%。不難看出，在德國，法定醫療保險是其醫療保險體系的主體，而商業健康保險只是處于補充或替代的位置。

3.英國：國家醫療保險模式

英國的醫療保險體系是典型的國家醫療保險模式，即由政府通過稅收籌集醫療基金，將這些基金用于創辦醫療機構，所建公立醫療機構的經濟來源全部來自政府支持，保證向本國居民提供無償的醫療服務。英國醫療保險體系由英國國民衛生服務體系（NHS）、社會醫療救助、商業健康保險三部分構成，其中作為當今世界最著名的國家醫療保障模式，覆蓋率達到99%的NHS，在運行幾十年后，也顯露出包括缺乏績效激勵機制，醫院工作效率低下，醫療服務等候時間過長，醫療矛盾尖銳等缺點。為此，英國政府也開始努力探索并嘗試NHS的商業化經營模式，采取政府購買商業服務的方式，允許符合條件的商業保險機構參與管理NHS，并對商保機構的資質進行嚴格審查，保證其資質和提供的服務相匹配。這樣一來，英國所實行全民保險為核心的國家醫保制度，保證了大病患者看病無后顧之憂，不會導致因病致貧，而另一方面高收入人群對于醫療保險所提出的更高需求也可以通過自愿選擇商業健康保險來解決。

三、商業保險參與大病保險的發展對策

1.明確大病保險領域各主體的角色分工，合理發揮政府與市場作用，完善政府管理監督機制

首先，在引入商保機構參與到大病保險體系中時，要保證政府的主導地位不動搖。其次，科學合理定位大病保險各主體其角色分工，因地制宜，發展最適合本地區經濟、人口、發展水平的保險模式，對于降低風險、優化資源配置、提高醫保水平等具有重要的現實意義。最后，政府一方面要完善頂層設計，制定更完備的大病保險政策，對其中籌資水平、保障范圍、支付方式等關鍵問題加以明確界定；另一方面，要對大病保險體系中的商業保險公司的運作過程加以有效監督約束，切實保障基金安全和參保人權益。

2.加強對商業保險機構的管控，促進大病保險市場健康發展

一方面政府需在進入機制上嚴格把關，健全大病保險招標制度，規范招標程序，對有意進入的商保機構，全面審核其經營資質和管理績效，對其投標行為進行嚴格監管，嚴禁不正當競爭，保證招投標流程公平公正。另一方面完善商業保險機構的退出機制，對大病保險市場的退出條件做出明確規定，采取有效的激勵懲罰措施，對經營不好、信用不佳的保險公司要建立市場退出機制，以維護大病保險市場的適度競爭與良性運轉。

3.探索建立基礎醫療保險數據共享機制

整合相關行業醫療數據資源，建立我國疾病發生數據庫和醫療費用數據庫。支持商業保險與醫療機構建立“風險共擔、利益共享”的制約機制，有效解決醫療風險管控難題。探索建立一套科學規范的商業健康保險評價體系，對其經營活動進行有效監督管理，從而使大病保險體系中的商業健康保險走向良性循環軌道。

參考文獻：

[1]陳文輝.我國城鄉居民大病保險發展模式研究[M].北京：中國經濟出版社，2013.

[2]楊睿.我國大病醫療保險制度及其發展策略[J].中國衛生政策研究，2013（6）.

[3]卞呈祥，俞彤.城鄉居民大病保險經辦運行機制探討——以廈門為例[J].衛生經濟研究，2013（4）.

[4]周麗娜.我國大病醫療保險問題研究[D].長春：東北師范大學，2013.