肌肉減少癥對絕經(jīng)后女性脆性骨折的影響

許和貴 李玉雄 張開偉 沈馮君

(貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001)

脆性骨折(FF)是骨質(zhì)疏松(OP)的嚴(yán)重階段，多見于老年人群，尤其是絕經(jīng)后女性，其FF風(fēng)險(xiǎn)和再骨折風(fēng)險(xiǎn)均顯著高于一般人群〔1～3〕。盡管骨密度(BMD)降低是FF的重要危險(xiǎn)因素，但有研究報(bào)道，50%左右的FF患者BMD值高于診斷OP的臨界值〔4～6〕。因此，進(jìn)一步探討其他FF危險(xiǎn)因素是有必要的。骨骼肌減少癥(SAR)是一種與增齡相關(guān)的進(jìn)行性、全身肌量減少和(或)肌強(qiáng)度下降、肌肉生理功能減退的綜合征〔7〕。近年來SAR與OP、骨折之間的關(guān)系受到重視，甚至有學(xué)者提出SAR與OP可統(tǒng)稱為活動(dòng)障礙綜合征〔8,9〕。目前，國內(nèi)有關(guān)SAR與FF的研究極少，本研究擬探討SAR對絕經(jīng)后女性FF的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 以2015年1月至2017年2月在貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院診治的絕經(jīng)后FF患者為病例組，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合原發(fā)性O(shè)P和FF診斷標(biāo)準(zhǔn)〔10,11〕，并且為初次骨折，發(fā)生至就診時(shí)間≤12 h；(2)復(fù)合絕經(jīng)的定義：自然閉經(jīng)≥12個(gè)月，血雌二醇水平<110 pmol/L，促卵泡生長激素(FSH)>40 U/L〔12〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)過早絕經(jīng)(<40歲)、近3個(gè)月服用可能會(huì)影響骨代謝的藥物如全身性糖皮質(zhì)激素者；(2)患有影響骨骼代謝的疾病如糖尿病、腫瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等；(3)合并某些嚴(yán)重疾病如冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肺心病、肝腎功能不全、血液病。對照組為年齡、絕經(jīng)年限均匹配的原發(fā)性O(shè)P患者105例，排除標(biāo)準(zhǔn)同病例組。病例組年齡53～80歲。對照組年齡52～79歲。研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對象及其家屬均知情同意。

1.2一般臨床資料收集 應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷記錄患者的一般臨床資料，包括年齡、絕經(jīng)年限、吸煙、飲酒量〔過量飲酒為平均每天飲用酒精量超過適宜量 (15 g/d)〔13〕〕、FF家族史。脫鞋、輕裝測量身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)(BMI)。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查 抽空腹靜脈血，應(yīng)用全自動(dòng)生化儀測量血鈣、血磷。骨形成標(biāo)志物血清骨特異性堿性磷酸酶(BAP)、骨吸收標(biāo)志物血清Ⅰ型膠原羧基末端肽(CTX)的測定均使用酶聯(lián)免疫法試劑盒，由廣州固康生物科技公司提供(批內(nèi)變異系數(shù)分別為5.4%和5.3%，批間變異系數(shù)分別為7.1%和7.9%)。

1.4骨骼肌和BMD測量 應(yīng)用美國GE公司生產(chǎn)的雙能X線BMD儀測定全身體成分和腰椎BMD，計(jì)算相對骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(RSMI)，即四肢骨骼肌量與身高平方的比值。RSMI<5.4 kg/m2診斷為SAR〔14,15〕。

1.5統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Logistic多元回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床特征比較 與對照組相比，病例組FF家族史比例、血鈣、BAP水平顯著較高，而BMD顯著較低(P<0.05)，年齡、絕經(jīng)年限、吸煙、酒精攝入、BMI、血磷和CTX水平無顯著差異(P<0.05)，見表1。

2.2兩組SAR患病率比較 病例組SAR患病率〔44.8%(47例)〕顯著高于對照組〔24.8%(26例)〕(χ2=9.260，P=0.002)。

2.3SAR對FF的影響分析 將FF家族史、血鈣、BAP、BMD和SAR納入Logistic多元回歸分析，結(jié)果顯示FF家族史、BMD和SAR為影響骨折發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表1 兩組臨床資料比較

表2 影響FF發(fā)生的Logistic多元回歸分析

3 討 論

肌肉、骨骼在胚胎發(fā)育期間有共同的間質(zhì)前體，并均屬運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，不僅位置毗鄰、功能相輔，同時(shí)受神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)和兩者間旁分泌、機(jī)械力學(xué)的局部調(diào)節(jié)。因此，肌肉與骨骼之間同步發(fā)育、同步變化、同步增減，具有所謂的同步物理-機(jī)械感受效應(yīng)，兩者在維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)和疾病狀態(tài)方面存在密切聯(lián)系。國外一項(xiàng)研究表明，髖部骨折患者SAR患病率顯著高于非髖骨骨折組〔16〕。本研究的結(jié)果與之相似，進(jìn)一步證實(shí)肌肉疾病與骨骼疾病之間存在一定的相關(guān)性。

研究表明，SAR患者發(fā)生OP的風(fēng)險(xiǎn)是正常肌量者的3倍，并且每增加1s的肌量，OP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可下降30%〔17,18〕。因此，SAR會(huì)降低BMD而導(dǎo)致或加重OR。但是本研究在多因素分析中調(diào)整了BMD之后，SAR仍是影響FF發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示骨骼肌減少還能通過其他途徑影響FF。研究發(fā)現(xiàn)肌肉和骨骼均是重要的內(nèi)分泌器官，肌肉是調(diào)節(jié)骨骼潛在細(xì)胞、信號的重要來源，其分泌的內(nèi)分泌因子如胰島素樣生長因子-1，可能直接影響鄰近或遠(yuǎn)端的骨骼〔19〕。因此，SAR患者的肌肉內(nèi)分泌功能下降可能會(huì)直接或間接影響骨骼強(qiáng)度，是SAR患者發(fā)生FF的一個(gè)重要因素。另外，骨骼肌的收縮力量可對骨組織產(chǎn)生應(yīng)力，骨組織隨著應(yīng)力分布的方向進(jìn)行骨的重建使骨強(qiáng)度能適應(yīng)這一力學(xué)環(huán)境，并且肌肉的收縮力在骨上產(chǎn)生的局部應(yīng)力可導(dǎo)致骨的生成增加〔20〕。因此，神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控下的肌肉收縮的力量是決定骨量、骨強(qiáng)度的重要因素〔21〕。而SAR的一個(gè)重要特征即是肌肉收縮力量顯著下降，這是SAR患者FF風(fēng)險(xiǎn)增加的另一重要原因。再者，肌力下降更易導(dǎo)致平衡障礙而發(fā)生跌倒事件〔22,23〕，這也可能是SAR患者影響FF的重要原因。

本研究提示重視SAR的篩選和防治可能為降低FF風(fēng)險(xiǎn)提供新途徑。運(yùn)動(dòng)有利增加老年人肌肉質(zhì)量和改善肌肉功能〔24〕。另外，利用肌肉-骨骼的整體性，將肌肉-骨骼單位作為防治骨質(zhì)疏松及FF的有效靶點(diǎn)，如雌激素受體、維生素D受體基因、線粒體系統(tǒng)等有可能成為肌肉-骨骼單位藥物作用的共同靶點(diǎn)，需要進(jìn)一步的研究和證實(shí)。SAR的定義目前有2種，一是Baumgartner標(biāo)準(zhǔn)，以肌量為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)；二是歐洲工作組制定的標(biāo)準(zhǔn)〔25〕，在肌量減少基礎(chǔ)上附加肌力或肌肉功能指標(biāo)。由于本研究病例組骨折會(huì)影響肌力與步速，所以SAR診斷標(biāo)準(zhǔn)采用前者。肌量的測量采用雙能X線技術(shù)，但是在某些基層醫(yī)院可能難以常規(guī)開展。Ishii等〔26〕開發(fā)了一個(gè)簡單的SAR篩查試驗(yàn)，通過年齡、握力和腓腸肌圍可以準(zhǔn)確地識(shí)別SAR。因此，可以應(yīng)用這3個(gè)非常容易獲得的指標(biāo)評估OP患者的SAR發(fā)生情況，從而更好地篩選FF高危患者和進(jìn)行早期干預(yù)。