多層螺旋CT血管成像對腸系膜靜脈病變診斷價值的探討

魏忠榮，陳　濤，靳國偉，戴維思，馬潔雨（玉溪市人民醫院CT室，云南653100）

多層螺旋CT血管成像對腸系膜靜脈病變診斷價值的探討

魏忠榮，陳濤，靳國偉，戴維思，馬潔雨（玉溪市人民醫院CT室，云南653100）

目的探討多層螺旋CT血管成像（MSCTA）對腸系膜靜脈（MV）血管性病變的診斷價值。方法回顧分析12例MV病變患者的CTA資料（平掃、增強、血管成像）。結果栓塞性病例11例：平掃腸系膜上靜脈（SMV）管腔增粗、密度增高9例，小腸腸壁密度增高2例、積氣1例；增強見管腔偏心性、鑄型充盈缺損并管腔不同程度狹窄至閉塞，管壁呈環形輕-中度強化；血管重建后處理技術包括容積再現（VR）及最大密度投影（MIP）見SMV及腸系膜下靜脈（IMV）狹窄、中斷、不顯影；曲面重組（CPR）清晰顯示栓子情況及范圍、周圍毗鄰關系；SMV主干破裂并血栓形成1例：平掃胰頭下方血腫影，增強無強化，SMV未充盈；血管重建SMV未見顯影。結論MSCTA多種圖像后處理方式相結合可多方位、立體顯示MV病變的部位、范圍、程度等多方面信息，是一種腸系膜靜脈成像的理想方法。

體層攝影術，X線計算機；體層攝影術，螺旋計算機；腸系膜靜脈；血管造影術；血管性疾病

隨著多層螺旋CT血管成像（mltislice computed tomography angiography，MSCTA）在臨床的廣泛應用，腹部腸系膜動脈血管性病變越來越受到關注。對于腸系膜靜脈（mesenteric vein，MV）血管成像技術及相關病變報道國內并不多見，但MV病變在臨床診療中卻有著非常重要的價值。因此，本文通過總結分析12例MV病變患者的CTA資料，以探討MSCTA在MV病變中的診斷價值。

1　資料與方法

1.1一般資料2013年1月至12月該院行腹部增強掃描及腸系膜血管成像診斷為MV血管病變的患者12例。其中男7例，女5例，年齡29～68歲，平均年齡（49.66± 10.82）歲。臨床表現12例均有不同程度腹痛（2例劇烈腹痛），腹部刀刺傷1例；基礎疾病伴有肝硬化患者5例。

1.2方法

1.2.1掃描方法及參數采用美國GE公司Light Speed 128層容積CT，掃描范圍自膈頂至恥骨聯合下緣。掃描參數：120 kV，250 mA，0.6 s/1轉，層厚5 mm，螺距0.984。平掃后經肘部靜脈留置針注射碘海醇注射液90～100 mL（35 g I/100 mL））及生理鹽水40～60 mL，注射速率均為4 mL/s。動脈期采用智能追蹤Smart Prep技術，監測閾值達150 HU后觸發動數據采集，觸發后延遲5s曝光掃描。靜脈期在動脈期后15～20 s行MV成像數據采集，行0.625 mm薄層重建后將數據傳至ADW4.4工作站行MV后處理。

1.2.2圖像后處理技術后處理技術包括容積再現（volume rendering，VR）、最大密度投影（maximum inten sity projection，MIP）、薄層滑塊最大密度投影法（sliding thin slab maximum vsminimum projection，STS-MIP）多平面重建（multiple planar reconstruction，MPR）及曲面重組（curved planner reformation，CPR）等，結合多角度旋轉、剪切、自動去骨、融合等技術對圖像進行處理。

1.2.3觀察內容腸系膜血管病變的位置、狹窄程度、狹窄范圍、同周圍血管關系及有無側支循環建立、與腫瘤的關系等。軸位結合冠狀位、MPR像觀察腸管有無擴張積液，腸壁厚度及密度的變化，腸壁有無強化異常，腸系膜有無水腫積液，腹膜有無增厚、腹腔有無積液等。

2　結　果

栓塞性病變11例：腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）10例，腸系膜下靜脈（inferior mesenteric vein，IMV）及SMV1例。CT平掃：SMV管徑增粗及管腔密度增高9例，系膜及腹膜密度增高8例，腹腔少-中等量積液9例，小腸腸壁密度增高2例、積氣1例（圖1a）；增強CT：管腔偏心性、鑄型充盈缺損并管腔不同程度狹窄—閉塞，管壁呈環形輕-中度強化（圖1a～b）；VR：SMV 及IMV中斷、不顯影（圖1c）；STS-MIP：與SMA相伴行的MV屬支呈鑄型充盈缺損（圖1d）；CPR：可清晰顯示栓塞情況及范圍大小、周圍毗鄰關系（圖1e）。SMV破裂并血栓形成1例：平掃胰頭區及其下方見團片狀混雜稍高密度影，增強無強化，SMV未見充盈；血管成像：SMV未見顯影。

圖1　腸系膜靜脈血管性病變的CT征象

3　討　論

3.1MV病變的臨床特征及CT征象一旦各種病因引起MV管腔狹窄、閉塞，將引起引流區域腸管血液回流障礙，重者導致腸缺血壞死，危及患者生命。MV病變以缺血性病變多見，栓子以血栓為主，其次為瘤栓，其中SMV病變明顯多于IMV［1］。血栓形成可繼發于肝硬化或肝外壓迫引起門靜脈充血和血液淤滯、腹腔內感染如化膿性闌尾炎等、某些血液疾病如真性紅細胞增多癥，以及口服避孕藥等所致的高凝狀態、腹外傷或手術所致的創傷、腹腔惡性腫瘤直接壓迫阻斷MV血流等；而瘤栓多繼發于門靜脈瘤栓向下生長侵及SMV。臨床癥狀最常見癥狀為不同程度腹痛，部分表現為激烈的腹痛與輕微的陽性體征不相符［2］，本組2例MV血栓廣泛形成患者即為類似表現；其他表現有腹脹、嘔吐、腹部不適、發熱，重癥者有便血等。

既往由于檢查手段的限制及對腸系膜血管病變認識不足，致使該類血管疾病常被漏診、誤診。MSCTA可以清晰地顯示腸系膜血管的異常改變，準確顯示腸腔、腸壁及腸系膜的病理改變，大大提高了該病的確診率［3］。本組MV病變CT征象為：平掃SMV管徑增粗及管腔密度增高8例，平掃SMV主干平均CT值為69 HU，腹主動脈平均CT值為51 HU，與文獻報道較相似［4］；腸系膜血管周圍腹膜及系膜密度增高、毛糙8例；腹腔少-中等量積液9例，小腸腸壁積氣1例。本組4例MV結構無明顯改變，腹膜系膜無明顯變化，腹腔無積液。分析原因可能為：血栓范圍局限，管腔輕-中度狹窄，腸壁血液回流尚可，未引起回流障礙，此時需行增強掃描明確診斷。增強掃面顯示管腔偏心性、鑄型充盈缺損并管腔不同程度狹窄閉塞，此征象是MV血栓性病變確診的金標準［5］。本組2例SMV廣泛血栓形成病例及1例小腸廣泛出血壞死病例分別見環形稍高密度影，腸壁環形增厚、水腫明顯，和線狀、串珠狀氣體影，均轉上級醫院手術。腸壁腫脹密度增高、積氣，是腸管壞死的敏感指標，與鄭婉靜等［1］報道的結論一致。VR及STS-MIP表現為SMV及IMV中斷、不顯影，對于栓子顯示不佳；CPR清晰SMV主干及屬支內廣泛血栓影像及與周圍的毗鄰關系。VR、MIP、STS-MIP圖像可從不同角度進行觀察，顯示栓塞位置、程度、范圍、病變血管的形態、走行，為臨床醫師提供立體、逼真的病變血管形態。軸位及MPR能夠細致觀察腸壁強化程度、腸壁水腫變厚、腸腔擴張等情況。CPR適于觀察較大的走行迂曲的血管，即使由于動脈或靜脈血管栓塞無對比劑填充，仍可依據周圍血管影像將其走行輪廓勾勒出來，便于觀察血管栓塞的范圍、長度及顯示血管與周圍結構的毗鄰關系［6］。對于外傷導致腸系膜靜脈主干破裂患者，常表現為腹腔積血（以腸系膜血管走行區較多），而腹腔臟器未見明顯損傷。增強掃面見血腫區對比劑外溢為血管損傷的直接征象，但此征象較少見。血管成像可鑒別腸系膜動脈或靜脈損傷：血管成像見MV狹窄、中斷、不顯影，而SMA顯示良好。

3.2MSCTA在MV血管成像中的優勢腹部平片對本類疾病無特異性，部分可表現為腸梗阻征象，選擇性腸系膜動脈數字減影血管造影（DSA）被認為是診斷血管性病變的金標準，還可以經腸系膜動脈注射溶栓藥物，但其為有創檢查，且費用較高，風險較大［7］，且腸系膜靜脈顯像效果欠佳，一般不作為首選；超聲檢查可發現SMV主干血栓，但易受腸氣干擾及操作者技術水平影響；磁共振血管成像（MRA）是一種無輻射及無創的檢查技術，圖像清晰，能分辨斑塊性質，可以較好的顯示SMV主干，但對小血管顯示不佳、操作復雜、成像速度慢、對鈣化不敏感也是其不足之處。MSCT時間及空間分辨率高、全腹部掃描時間短，重建圖像質量高、多種圖像后處理技術相結合可多方位、立體顯示MV病變的部位、范圍、程度、有無側支循環等多方面信息，是一種腸系膜靜脈成像的理想方法。

綜上所述，對于原因不明的腹痛或臨床懷疑MV病變的患者行增強CT檢查時，影像科醫師除應觀察腹腔臟器腸情況外，還可行腸系膜血管成像觀察腸系膜動靜脈有無異常，為臨床醫師明確診斷、評估病情、選擇治療方式提供客觀、可靠的依據。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.03.046

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1009-5519（2016）03-0437-03

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