絕經后婦女取出宮內節育器術前宮頸準備的臨床效果

張瑋

(南京市溧水區婦幼保健所，南京 211200)

宮內節育器(IUD)在我國推廣使用已有30多年歷史，目前最早一批放置IUD的婦女陸續進入絕經期，按照規范一般在絕經后6個月以上及1年以內應及時取出[1-2]。取出IUD的手術(簡稱取器術)是婦產科較為常見且簡單的手術，但有不少婦女因害怕手術疼痛，心理壓力過大且對取器必要性的認識不足，延誤了取器的最佳時機，使取器的難度和手術風險增加。宮頸口能否通過器械關系到取器術的成敗，如果在取器術前做好宮頸準備，使宮頸狀態得到充分改善，則可以降低手術難度，提高取器成功率，減少手術并發癥的發生[3-5]。米索前列醇和戊酸雌二醇已被廣泛用于婦科領域，均能起到軟化宮頸、擴張松弛宮口的作用，兩者聯合應用軟化宮頸和擴張宮口的效果更佳[6-7]。本研究對我所取器術前行宮頸準備的患者的臨床資料進行描述，旨在為基層臨床實踐提供一定參考。

一、資料與方法

1.研究對象：收集2015年5月至2017年12月來我所取器的婦女46例，年齡53～65歲，放置IUD年限13～25年，絕經3～12年。術前婦科超聲確定IUD在宮腔位置、IUD種類以及是否嵌頓等，常規行體格、婦科及白帶檢查。所有婦女均無戊酸雌二醇、米索前列醇及取器術禁忌證。術前均充分知情同意，并簽署手術知情同意書。

2.研究方法：術前行婦科檢查，了解外陰、陰道彈性以及陰道、宮頸及子宮萎縮情況；行婦科超聲檢查，確定IUD種類、在宮腔內位置及有無嵌入子宮肌層，了解子宮萎縮程度等。術前口服戊酸雌二醇(補佳樂，拜耳醫藥，德國)1 mg/d，連服7 d；并于術前2 h常規消毒外陰陰道后，陰道后穹窿置入米索前列醇(北京紫竹藥業)400 μg，放置2 h后按照操作常規行取器術。術中如發現宮頸軟化不全，用4-5號宮頸擴張棒擴張宮頸；如發現IUD嵌頓取出困難，則將IUD拉直剪斷取出，并檢查IUD的完整性。本研究重點觀察宮頸軟化程度、取器效果、術中疼痛程度以及并發癥發生情況。

3.效果判定：(1)宮頸軟化程度：①顯效：宮頸軟化完全，探針和取環器能順利通過宮頸口；②有效：宮頸軟化不全，探針可通過宮頸口，取環器進入宮頸口困難；③無效：宮頸口未軟化，即使探針也無法通過宮頸口。(2)IUD取出情況：①順利：不需要通過機械性擴張宮口即能取出；②困難：需擴張宮口、鉗刮等方式才能取出；③失敗：即使通過機械性擴張宮頸口以及剪斷拉出等方式IUD均無法取出。(3)術中疼痛程度：采用WHO分級：0級(無痛)：無腰酸腹脹，稍感不適；I級(輕度)：輕微疼痛可忍受，微汗或出汗；Ⅱ級(中度)：明顯腰酸腹脹仍可忍受，伴出汗；Ⅲ級(重度)：疼痛劇烈不能忍受，大汗淋漓，面色蒼白，輾轉不安。

二、結果

1.一般資料：46例絕經取器對象中，IUD放置年限及占比情況：10～15年39例，占84.78%；16～20年5例，占10.87%；21～25年2例，占4.35%。絕經年限及占比情況：3～5年41例，占89.13%；6～8年3例，占6.52%；9～12年2例，占4.35%。

2.藥物應用效果：術中宮頸軟化完全不需要擴張宮頸口者39例，占84.78%；宮頸軟化不全需要適當擴宮者7例，占15.22%；宮頸未軟化者0例。術中未感疼痛的34例，占73.91%；感覺輕微下腹部疼痛的12例，占26.09%；中重度疼痛者0例。

3.取器手術情況：手術順利者41例，占89.13%；手術困難者5例，占10.87%；失敗者0例。取出的IUD形態正常的38例，占82.61%；有8例(17.39%)因IUD部分嵌頓，剪斷后拉絲取出，取出的IUD已變形。46例絕經后婦女均一次性取器成功，取器成功率達100%。

三、討論

絕經后婦女進行取器操作時取器是否困難，宮頸口的松緊度是關鍵。由于絕經后婦女卵巢功能減退，雌激素水平下降，導致子宮及陰道不同程度的萎縮[8-10]。由于宮頸變硬、彈性降低，宮頸口難以擴張以及子宮腔萎縮變小、IUD發生嵌頓等原因增加了取器的難度，甚至導致取器失敗[11]。而且隨著絕經時間延長，取器困難也逐漸增大。因此，取器術前可以根據具體情況進行宮頸準備以提高手術成功率，減少手術并發癥的發生。

戊酸雌二醇具有雌激素活性，可使子宮內膜的腺體和間質增生，促進陰道和宮頸上皮增生，宮頸粘液分泌增多，宮頸變軟、彈性增加，而且短期使用副作用小，安全可靠，有利于IUD取出[12-13]。米索前列醇是前列腺E衍生物，陰道給藥后直接作用于靶器官，通過前列腺受體激活宮頸膠原纖維酶，宮頸膠原纖維降解，儲存在細胞中的彈力酶釋放，短時間內促進宮頸成熟，使宮頸軟化、宮口擴張，是非機械性宮頸擴張的一種方法，與機械擴張宮頸相比效果更好[14-16]。本研究中46例絕經后婦女取器結果顯示，術前使用戊酸雌二醇與米索前列醇聯合用藥，兩種藥物有協同作用，可使宮頸軟化和擴張效果更明顯。由于不需要進行宮頸擴張術，既縮短了手術操作時間，又減少了因擴張宮頸引起的疼痛及心腦綜合征等手術并發癥的發生，減輕了受術者的痛苦，其臨床應用較機械性擴張更安全有效。但本研究的不足之處在于未設立對照組，僅對臨床資料進行描述，因此有待于后續完善實驗設計，開展對照研究進一步探討驗證。

綜上所述，絕經多年的婦女行取器術時可能有一定難度，容易給受術者身心造成一定程度的損害。在取器術前選擇戊酸雌二醇與米索前列醇聯合用藥行宮頸準備，具有軟化宮頸的效果，藥物副作用小，手術成功率高，臨床效果較理想，認為其可以作為一種較好的絕經后取器術的宮頸準備方法。同時，絕經后取器應受到廣大醫務工作者的高度重視和關注，計劃生育工作者應加大宣傳和指導，提醒絕經后婦女選擇最佳取器時間，盡早取出宮內節育器。