子宮內膜微創刺激對不同人群妊娠結局影響的研究

陳婷，蘇迎春

(鄭州大學第一附屬醫院生殖中心，鄭州 450052)

近年來不孕癥的發病率逐年增加。盡管經過不斷努力，輔助生殖技術取得了較大進展并廣泛應用于不孕癥的治療，但是僅有86%的患者在治療后能進入胚胎移植階段，其中29%成功著床，意味著大約2/3的患者著床失敗[1]。成熟的囊胚和子宮內膜容受性是胚胎著床的兩大關鍵因素，即使應用了植入前遺傳學篩查(PGS)技術移植高質量胚胎，著床失敗仍時常發生，提示異常的子宮內膜容受性是著床失敗的主要原因之一。

子宮內膜微創刺激是以改善子宮內膜容受性為目的，于胚胎移植前在超聲引導下進行的一種手術干預，又稱之為“故意損傷”[2]。2003年Barash等[3]基于前人對于內膜刺激誘導豚鼠子宮內膜蛻膜化的研究，第一次報道了子宮內膜微創刺激改善胚胎著床。關于子宮內膜微創刺激對于輔助生殖技術妊娠結局影響的一系列研究就此展開，并提出了內膜微創刺激提高著床率的假說[4-5]：(1)子宮內膜微創刺激促進子宮內膜蛻膜化；(2)子宮內膜微創刺激損傷子宮內膜后的修復過程誘導一系列免疫應答反應；(3)子宮內膜微創刺激提高子宮內膜和胚胎發育的同步性。但是對于進行子宮內膜微創刺激的適宜人群、時機等存在爭議，本文從當前子宮內膜微創刺激存在的一些臨床問題出發，對不同人群進行子宮內膜微創刺激的妊娠結局文獻進行回顧總結。

一、不同胚胎移植周期中的應用

胚胎移植的周期類型包括新鮮和凍融周期兩種形式，兩者的用藥方案對子宮內膜的影響不同。體外受精-胚胎移植(IVF-ET)是人類輔助技術中最常用且有效的技術之一，為近代醫學治療不孕的重要手段，但是有研究報道稱新鮮周期促排過程中因促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)和大量的促性腺激素(Gn)的使用，患者體內卵泡期的雌、孕激素水平處于一種超生理狀態，這種不同于自然月經周期的狀態使得子宮內膜提前發育，可能有損子宮內膜的容受性并間接影響子宮內膜和胚胎發育的同步性，導致胚胎著床失敗[6]。自凍融胚胎移植技術誕生以來，在輔助生殖領域也得到廣泛使用，其內膜準備方式包括自然周期和人工周期等，無論采用了哪種內膜準備方式，同促排周期使用大量Gn相比，內膜都更接近自然月經周期狀態[7]。

近年來IVF-ET的成功率呈逐漸升高的趨勢，但是仍有相當一部分患者需要重復進行助孕。有關患者是否應該重復進行助孕及重復周期的妊娠結局如何，這兩方面均存在很大爭議。早期研究認為同首次進行IVF相比，隨IVF次數的增加妊娠率并不下降而呈現相當或升高趨勢，但現有文獻報道妊娠率在第1個IVF周期明顯高于第2周期，并至第3～5周期時達平臺期，妊娠率變化幅度不再出現明顯差異[8]；此外，有研究表明隨IVF-ET周期次數的增加，HCG日子宮內膜厚度隨之下降，不能排除其對子宮內膜容受性造成損傷，從而導致胚胎種植率和妊娠率下降[9]。目前國內外子宮內膜微創刺激的研究文獻納入的標準大多是有移植失敗史的人群，對于首次IVF/ICSI-ET周期的研究較少。

(一)新鮮胚胎移植周期

1.首次IVF/ICSI-ET者：2014年Yeung等[10]探索子宮內膜微創刺激對不孕患者妊娠結局的影響，該人群中首次IVF/ICSI患者占69.7%，結果顯示子宮內膜微創刺激與首次行IVF/ICSI患者的妊娠結局并無相關性；2016年Mahran等[11]的隨機對照研究中選取了400名首次行IVF/ICSI的不孕患者，隨機分為兩組，實驗組在移植前一周期黃體期進行子宮內膜微創刺激，其著床率和臨床妊娠率明顯提高、流產率明顯降低，認為不孕患者在非移植周期可常規進行子宮內膜微創刺激改善妊娠結局；2018年Maged等[12]選取了150名首次行ICSI助孕的不孕患者，在促排卵前一周期黃體期進行子宮內膜微創刺激，其著床率和妊娠率明顯高于對照組。目前對于此類人群進行子宮內膜微創刺激的研究尚少，在首次IVF/ICSI-ET周期中是否有必要進行子宮內膜微創刺激以增加其周期成功率尚不明確。

2.至少一次移植失敗者：2003年Barash等[3]首次探索了子宮內膜微創刺激對不孕患者子宮內膜容受性的影響，所有研究對象移植失敗史≥1次，同對照組相比，實驗組45名患者在控制性促排卵(COH)降調節前一月經周期的第8、12、21、26天進行子宮內膜微創刺激，著床率(27.7% vs.14.2%，P=0.000 11)、臨床妊娠率(66.7% vs.30.3%，P=0.000 09)、活產率(48.9% vs.22.5%，P=0.016)提高了2倍，并推測其改善妊娠結局的機制可能是因為子宮內膜微創刺激有利于促進人類子宮內膜蛻膜化。Narvekar等[13]的研究得出了類似的結論，其研究中實驗組49名患者分別在宮腔鏡檢查當日和月經周期第24～25天進行子宮內膜微創刺激，發現非移植周期的子宮內膜微創刺激對胚胎著床失敗史不孕人群改善妊娠結局有益。但2017年TK等[14]進行的隨機對照研究中發現COH前一周期黃體期進行的兩次子宮內膜微創刺激對有移植失敗史患者的妊娠結局并無任何改善。在此三項研究中均未對患者著床失敗次數進行分組比較。

3.反復種植失敗(RIF)患者：RIF在人類輔助生殖技術中的發生率大約為10%。當前國際上對RIF的定義尚無統一標準，使用較多的定義為胚胎移植失敗≥2次，累積移植10枚優質胚胎仍未獲得妊娠[15-16]。2009年Karimzadeh等[17]進行了一項前瞻性隨機對照研究，評估子宮內膜微創刺激對改善胚胎著床率的作用，該研究中將RIF定義為2～6次IVF失敗史，移植至少10枚優質胚胎仍未獲得臨床妊娠。招募的115名患者被隨機分為兩組，實驗組患者在促排前一周期的黃體期進行子宮內膜微創刺激，結果發現同對照組相比，著床率及臨床妊娠率明顯增高并具有統計學差異。隨后Potdar等[18]關于子宮內膜微創刺激對RIF患者妊娠結局的影響進行了一項Meta分析，該分析包含了4項隨機對照和3項非隨機對照研究，雖然納入的7項研究對于RIF的認識不統一使得納入人群間存在一定異質性，但該研究結果支持促排前的子宮內膜微創刺激可改善RIF患者妊娠結局這一結論。不過還應當指出的是在Baum等[19]進行的一項隨機對照研究中，他們選取了RIF失敗次數平均在8次以上的患者進行比較，發現子宮內膜微創刺激對RIF次數較高患者的妊娠結局無任何益處。尚無研究提出可進行子宮內膜微創刺激的RIF著床失敗次數的上限。Nastri等[20]納入了14項隨機對照研究來分析子宮內膜微創刺激對新鮮胚胎移植周期妊娠結局的影響，其中7項有移植失敗史、6項未對有無移植失敗史進行選擇、1項為第一次進行IVF/ICSI的人群，通過對移植失敗次數進行分組比較(≤1或≥2次胚胎移植)，他們認為胚胎移植前不同時機進行的子宮內膜微創刺激有助于改善至少兩次胚胎移植失敗患者的活產率和臨床妊娠率。

(二)凍融胚胎移植周期

最近有研究開始關注內膜微創刺激對于凍融胚胎移植周期妊娠結局的影響。2014年Dunne等[21]首次報道了凍融胚胎移植周期的子宮內膜微創刺激對至少有一次移植失敗患者妊娠結局的影響，實驗組40人與對照組40人基線水平相似，實驗組患者在胚胎移植前一周期黃體期使用內膜刺激管進行搔刮后，著床率(29% vs.25%，P=0.90)和臨床妊娠率(40% vs.33%，P=0.49)稍升高但無統計學差異，內膜刺激未明顯改善其妊娠結局。2016年Aflatoonian等[22]的一項研究中還發現實驗組患者(未描述是否有移植失敗史)子宮內膜微創刺激后的著床率、臨床妊娠率、繼續妊娠率呈降低趨勢，認為內膜刺激對凍融胚胎移植周期妊娠結局產生負面效應，具體機制不明，有待進一步研究。同年Shahrokh-Tehraninejad等[23]的一項RCT研究中將120名RIF患者隨機分為兩組，子宮內膜微創刺激組(60人)和對照組(60人)，結果顯示兩組的臨床妊娠率無統計學差異，得出凍融胚胎移植周期前一周期黃體期進行的子宮內膜微創刺激并不能提高RIF患者臨床妊娠率的結論。2017年Mak等[24]的研究結論與之類似，認為前一周期黃體期進行的子宮內膜微創刺激對行凍融胚胎移植的非選擇性不孕人群無任何益處。

子宮內膜微創刺激在凍融胚胎移植周期未產生同新鮮胚胎移植周期相同效應的原因可能用Zhou等[25]提出的“滯后效應”來解釋比較合理。滯后效應指的是COH周期因激素水平變動子宮內膜提前發育，在新鮮周期胚胎移植前進行子宮內膜微創刺激后可以減緩超前的子宮內膜發育從而促進子宮內膜和胚胎發育的同步性，而凍融胚胎移植周期未對內膜產生這種提前發育效應，故內膜刺激后不能同COH周期一樣改善患者妊娠結局。當前關于凍融胚胎移植周期進行子宮內膜微創刺激的研究尚少，證據不充分，仍需進一步研究證明其效果。

二、子宮內膜形態與厚度異常人群中的應用

根據以上研究的納入標準我們發現一個共同點，無論新鮮或凍融胚胎移植周期的患者均為解剖學及病理學上子宮內膜形態與厚度正常的人群。那么子宮內膜微創刺激是否影響子宮內膜異常人群的妊娠結局，以下將根據現有研究進行闡述。

子宮內膜形態及內膜厚度是評估子宮內膜容受性的重要指標之一，子宮內膜容受性指的是子宮內膜接受胚胎植入時的能力，受“種植窗”(月經周期20～24 d或排卵后6～8 d)這一時間限制[26]。子宮內膜厚度和形態隨月經周期激素水平的變化而動態改變，月經周期中不同時期的子宮內膜厚度反應不同的功能狀態，雖然有關內膜厚度對妊娠率影響的研究結果不盡相同，但是一般認為內膜厚度必須達到一個最小值(5～8 mm)才有著床的可能，并在一定范圍內(7～14 mm)隨著內膜厚度的增加，著床率和妊娠率也將隨之提高[27]，且有研究表明在供卵周期中適合胚胎著床的最佳子宮內膜厚度為9.1～10 mm[28]。不同時期內膜與肌層的回聲狀態不同，Gonen分型將其分為三型：A型呈三線型；B型呈弱三線型；C型內膜呈均質強回聲。大多數研究證明增生期內膜A型較B/C型著床率高[29]，有學者通過對子宮內膜進行組織學分析發現同A型子宮內膜的腺體發育相比，C型子宮內膜處于一種相對滯后狀態，并且孕酮受體B(介導子宮內膜對孕酮的反應性)在A型子宮內膜間質細胞中的表達量高于C型子宮內膜，提示A型子宮內膜更容易接受胚胎[30-31]。

子宮內膜形態不良、過厚或者過薄通常會對子宮內膜容受性造成一定的損傷，不利于胚胎著床。一些研究表明IVF前對內膜狀態不良患者進行干預可改善其妊娠結局[25，32-33]。2008年Zhou等[25]探究了促排卵前的子宮內膜微創刺激對月經周期第5～22天B超提示內膜回聲異常患者(回聲增強或回聲不均)妊娠結局的影響，使用內膜活檢管對實驗組患者搔刮內膜1～4次至異常回聲消失，結果顯示COH前的子宮內膜微創刺激可改善內膜回聲異常患者的著床率、臨床妊娠率、活產率，并且通過對實驗組中妊娠患者和未妊娠患者的子宮內膜進行RNA分析發現218個基因的表達具有統計學差異(41個表達上調，177個下調)。國內一些學者通過對卵泡晚期B超提示子宮內膜形態不良患者隨機進行宮腔鏡下或單純性刮宮后發現，治療后A型子宮內膜比例明顯升高，B型、C型子宮內膜的比例明顯降低，并且同對照組相比妊娠率升高，認為IVF前超聲提示內膜形態不良者可選擇合適的干預方式，在清除形態不規則子宮內膜、改善子宮內膜形態的同時，促進子宮內膜同步化發育，提高輔助生殖的治療效果[32]。羅國群等[33]的研究結果與之相同，在胚胎移植前一周期使用刮匙對卵泡晚期超聲示內膜形態不良患者進行子宮內膜微創刺激，觀察到刺激后的A型子宮內膜比例明顯較前增高、HCG日內膜血流明顯改善，同對照組比較著床率增高、流產率下降，由此推測子宮內膜微創刺激可促進子宮內膜自身的修復再生，誘導子宮內膜蛻膜化，改善子宮內膜形態、內膜及內膜下血流從而提高著床率。

鑒于當前進行子宮內膜微創刺激研究的文獻對于內膜異常者研究報道較少，干預方式也不盡相同，且未對患者移植失敗次數進行闡述和限定，故這部分患者IVF前是否應當進行子宮內膜微創刺激還需進行大量的隨機對照研究。

本文中我們分別從患者不同胚胎移植周期及子宮內膜形態與厚度兩個方面進行了闡述，相關主要研究的內容及結局總結于表1。

表1 子宮內膜微刺激改善妊娠結局

注：*實驗組 vs.對照組

三、其他影響因素及應用安全性

當前在臨床應用中，除了對于人群選擇之外，影響子宮內膜微創刺激效應的還有一些其他的不確定因素。如：(1)時機(增生期/黃體期)：增生期和黃體期屬于月經周期中兩個重要的時期，具有各自的生理學特征，內膜刺激時機的不同可能會對其效應產生影響。一些研究建議內膜刺激避開取卵日，因取卵日進行子宮內膜微創刺激會破壞子宮內膜容受性[34-35]。(2)強度(內膜刺激管/宮腔鏡)：宮腔鏡檢查也屬于一種內膜刺激，兩種操作對于內膜的損傷程度不同[36]。(3)頻率：Barash等[3]分別在月經周期的不同時間點進行了4次子宮內膜微創刺激，但是大多數研究只進行1～2次[37]。刺激頻率的不同或許帶來結局上的差異。

子宮內膜微創刺激作為一種侵入性有創干預，在評估其改善不孕人群妊娠結局價值的同時，還應當考慮此項臨床操作潛在的并發癥及安全性。相關研究結果表明同對照組相比，實驗組中患者進行子宮內膜微創刺激后的并發癥如子宮內膜感染率及流產率并未明顯增加[20，35]。但是子宮內膜微創刺激并不適用于所有不孕患者，對于已經出現子宮內膜感染、宮腔積液及出血的患者應當謹慎進行該操作，故進行子宮內膜微創刺激前必須嚴格評估患者子宮內膜情況。從一定程度上來說，嚴格且熟練的宮腔操作和常規抗生素的使用是保證子宮內膜微創刺激不增加宮腔并發癥風險的關鍵[35]。

綜上所述，目前對于進行子宮內膜微創刺激的特定不孕人群尚無統一標準，但子宮內膜微創刺激具有改善有移植失敗史患者妊娠結局的潛能，特別是對于RIF人群。對于患者胚胎移植周期(新鮮或凍融胚胎移植周期)、具體失敗史次數(上限或下限)、子宮內膜形態及厚度(正常/異常)的選擇及子宮內膜微創刺激的具體作用機制仍需大量的研究進行探索。