生死的智慧

柯文哲

我大概是見過死人最多的臺灣醫生，很合適來談生死的問題。讓我從葉克膜開始講起。

有一個笑話，誰是臺灣最有名的醫生。一個民眾跑到柳營奇美醫院，說要找葉醫師。急診處的人說，沒有啊，我們這里沒有姓葉的。民眾說，有的，他叫葉克膜，當年邵曉玲就是被他救起來的。

葉克膜其實很簡單，就是靜脈血引流出來，經過一個血液泵（人工心臟），再經過一個氧合器（人工肺臟），送回身體。它用來暫時取代心肺功能。

真正的葉克膜大概就是這個樣子，一個主機當人工心臟，旁邊是一個氧合器，把血液送回去。葉克膜的確有非常成功的案例。這是一個周杰倫的舞群，有一天突發猛暴性心肌炎，心臟不跳了。當時，她的眼睛大大地看著熒幕，熒幕上的信號全是平的。這是她的心肌病理切片，放大了100倍。（圖2）100倍還不是看得很清楚，放大400倍就很明顯了，一個個藍點就是淋巴球。這是很厲害的猛暴性心肌炎，整個心臟都被淋巴球浸潤了。可是，9天之后，她就進行了心臟和腎臟移植。不到一個月，又回去跳舞了。

醫學文獻上，CPR（心肺復蘇術）時間最長、還能被救回來的，就是這個案例。她從國泰醫院一路CPR到臺大醫院，要裝葉克膜的時候，發現強心劑已經打了100支了，股動脈和股靜脈已經縮得比鉛筆還細了，管子放不進去，只好繼續用CPR，到開刀房直接鋸胸，從上面放葉克膜。

這個案例聽起來很神奇，我每次都說這是現代醫學的奇跡。一個人經歷了4小時的CPR，9天沒有心臟功能，還能救回來。

這是另外一個案例，報紙寫“全球首例，臺灣奇跡，男無心臟活16天”。這是一個56歲的男子，因為蛀牙，細菌跑到血液里面，再跑到心臟，后來就化膿。在其他醫院，打開心臟一看，發現有的地方爛掉了，就給他剪一剪，最后整個心臟都被剪掉了。怎么辦？只好轉到臺大醫院。

到臺大醫院的時候，因為幾乎沒有心臟功能，就用了兩臺葉克膜。剛才那個案例是有心臟不會跳，這個更厲害，連心臟都沒有了，剪掉了，心電圖干脆就一條線了。

這是他的電腦斷層掃描，理論上，胸腔里應該有一顆心臟，可是現在沒有心臟，只看到一些管子。16天以后，我們給這個病人做心臟移植。這是心臟外科教授王水深給我看的。他說，鋸胸以后，沒有看到心臟，只看到一些塑膠管子，接到外面的葉克膜上。這個病人做了心臟移植，最后還是很清醒地回家了。還有一個案例。一個26歲的原住民，醉酒以后去游泳，被水嗆到，得了嚴重的肺炎，葉克膜用了117天。可以看到，他得了很嚴重的肺炎（又稱急性呼吸窘迫癥），整個肺都白掉了。他用了117天葉克膜。差不多長達一個月，他的肺通氣量都不到100cc。不過，最后還是慢慢恢復了。

上面這些案例，使用葉克膜以后，可以撐到9天、16天，甚至100多天，然后再進行心臟移植、心肺移植，或者自己好起來。這實在是太神奇了。所以，在媒體的炒作下，葉克膜在臺灣變得這么有名，確實有一些很成功的案例。

可是，媒體通常只報道成功的案例，不報道失敗的案例。作為一個醫生，看到成功的案例當然很高興，但是也不能不看到失敗的案例。這是一個出生一個半月、先天性心臟病的嬰兒，心臟手術以后，沒有辦法脫離心肺機，所以就裝了葉克膜。可是不到三天，他的腳就黑掉了。這時候，醫生就面臨一個選擇。你是要把他的雙腳剁掉，繼續再救，還是算了，不再努力了？這是很大的壓力。

如果上面的案例，你都很困難做決定。那么這一個案例，就更難了。一個7歲的男孩，得了肺炎雙球菌敗血癥，引起呼吸窘迫，后來裝了葉克膜。裝了以后，出現并發癥，四肢都黑掉了。他眼鏡大大地看著你，意識清楚，會討水喝。可是作為一個醫生，你面臨選擇。如果要救他，就要把四肢剁掉；如果不救，就要把機器關掉。

你想想看，在生死之間，病人頭腦清楚，我怎么跟他講：“小弟弟，如果你要活下去，我們要剁掉你的四肢。或者算了，你不要再活了。”你如何跟一個7歲的男孩，講這種生死的問題？

這就是我當一個重癥醫學專家的心路歷程。三十幾歲，我就當上了主任，覺得醫學很厲害，什么都可以解決。可是到了40歲以后，常常有裝了葉克膜還是失敗的案例，家屬問我：“為什么別人救得回來，我們的親人救不回來？”我也不曉得怎么回答。為什么病人的四肢會黑掉？我要是知道，就可以避免了，就是不知道啊。慢慢地到了50歲以后，我終于想通了一個道理。醫生是人不是神，我們只能盡力，僅此而已。

不管醫學如何發達，還是有其極限的。以現在的科技，沒有心、肺、腎，還可以存活，但是難道就這樣裝著機器過一輩子嗎？

大自然有春夏秋冬，園丁能不能改變這種規律？當然沒有辦法，園丁只能讓花在春夏秋冬里面開得好看一點。一個醫生有辦法改變生老病死嗎？很困難。醫生只是讓人在生老病死之間活得好看一點，僅此而已。

醫師只是生命花園的園丁，他到底如何面對草木的枯榮，面對死亡呢？

從科學上講，一切物理化學反應，都應該趨向最低能量、最大亂度，也就是越來越混亂。人的存在是違反這種趨向的。這是一個很重要的概念，任何有組織的團體都是不穩定的，必須破壞環境，才能使得總的趨向是最低能量、最大亂度。有一天，我再不能破壞環境，就只好破壞我自己，這就叫死亡。

有一天，我在巡房的時候，突然大徹大悟。人生的結局只有兩種：插管和不插管，但都是死。

你問我，什么是死亡？我的回答是，怎樣才算活著？你問我，什么是人生？我的回答是，追求這個問題的答案就是這個問題的答案。

因為人一定會死，所以死亡不是人生的目的，人生就是一個過程，我們在這個過程中不斷去追尋一個問題，這就是人生。

最近，我常常講“一坨大便”的啟示。

有一次，我的老師退休了，我就請老師和學長吃飯。我們三個人到喜來登飯店二樓的法國餐廳，結果吃了26000元，平均每人9000元！我看到賬單的時候，臉都綠了，怎么這么貴！我沒有去過這種地方，都是亂點的，也不曉得點了什么菜要26000元。

第二天早上，我上廁所，一直在看我的大便，這個花了我9000元才制造出來的東西，看來看去，跟我平時去臺大醫院地下室吃70元一頓的自助餐，看不出差別。我在廁所里面，突然悟到，人生的榮華富貴不過就是一坨大便。

中國人最重要的思想是儒家學說，可是《論語》說“未知生，焉知死”“未能事人，焉能事鬼”“生，事之以禮；死，葬之以禮，祭之以禮”，總之就是不想談論死亡。如果你一直追問，它就說“舍生取義”“朝聞道夕可死矣”。儒家對生死問題采取一種逃避的態度，就是不想討論。

這種做法積極的一面，當然是讓人們重視活著的時候，可是終究沒有回答死亡。我的個人看法是“置于死地而后生”，我們唯有面對死亡，才能看清人生到底是什么。人終究會死，人生只是一個追求人生意義的過程。

人生應該像a的n次方。如果a大于1，a的n次方就無限大；如果a小于1，a的n次方很快就趨近于零。你知道這是什么意思？我對社會的付出大于索取，就代表a大于1，每個人都如此，社會就會越來越好；如果每個人對社會都是索取大于付出，就代表a小于1，社會很快就會崩潰。

我用下面這句話，作為今天的結束語：“最困難的不是面對各種挫折打擊，而是面對各種挫折打擊，卻不失去對人世的熱情。”

謝謝各位。

（完）