實施基本藥物制度對貴州省基層醫療機構用藥行為的影響

王 云，宋沈超

(貴陽醫學院 公共衛生學院 預防醫學教研室，貴州 貴陽 550004)

推行國家基本藥物制度目的在于規范醫生用藥行為，消除“以藥養醫”，解決群眾“看病貴”的問題［1－4］。貴州省于2010 年2 月正式啟動了基層醫療機構基本藥物制度試點［5］。有研究表明，實施基本藥物制度以來，實行分配制度改革，醫務人員積極性更加高昂［6］。為了解實施國家基本藥物制度對貴州省基層醫療衛生人員用藥行為的影響，本研究利用國家新醫改中期評估資料對實施基本藥物制度前(2009 年)后(2010 年)門診處方用藥及金額變化情況進行調查，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

隨機抽取2010 年2 月貴州省實施國家基本藥物制度的15 個試點縣(市、區)政府辦基層醫療機構220 家(217 家鄉鎮衛生院和3 社區服務中心)實施基本藥物的情況進行普查。

1.2 研究方法

采用處方抽查的方法對220 家政府辦基層醫療機構實施基本藥物的情況進行調查。對基本藥物制度實施前后合理用藥指標［1］:處方的用藥數量、國家基本藥物使用品種數、抗菌藥物、激素、注射劑使用情況和單張處方金額等信息進行抽查，調查由省衛生廳統一培訓的人員進行，數據資料經縣、市(州)、省三級衛生行政部門審核，采用隨機抽樣，于實施基本藥物制度前(2009 年3 月、7 月、11 月)和后(2010 年3 月、7 月、11 月)第一個星期一的門診處方中分別隨機抽取20 張，分別抽取處方13 200 張，前后共26 400 張處方。

1.3 統計學方法

通過Excel 建立數據庫，應用SPSS 13.0 軟件分析。計量資料(單張處方用藥品種數、單張處方基本藥物數、單張處方金額)經正態性檢驗，不服從正態分布采用秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

除去空白數據和不可靠數據，最終收集了194個鄉鎮衛生院和1 家社區服務中心的23 142 張處方(2009 年11 566 張、2010 年11 576 張)。

2.2 處方藥品品種數和基本藥物使用情況

2010 年單張處方藥品品種數、單張處方聯合用藥5 種以上處方比例低于2009 年，差異有統計學意義(Z=－2.357，P=0.018;χ2=6.045，P=0.014);單張處方國家基本藥物數高于2009 年，差異有統計學意義(Z=－6.497，P=0.000)。見表1。

表1 2009 年與2010 年處方藥品數量和基本藥物使用情況Tab.1 Comparison of drug varieties and the use of essential drugs between 2009 and 2010

2.3 抗菌藥物處方分析

2010 年抗菌藥物處方比例、抗菌藥物三聯及以上處方比例及平均每張處方抗菌藥物數低于2009 年，差異有統計學意義(χ2=5.349，P=0.021;χ2=4.363，P=0.035;Z= －3.248，P=0.001);單種抗菌藥物處方比例高于2009 年，差異有統計學意義(χ2=6.133，P=0.013);抗菌藥物二聯用處方比例與2009 年相比差異無統計學意義(χ2=2.466，P=0.116)。見表2。

表2 2009 年與2010 年抗菌藥物處方分析Tab.2 The analysis of antibiotics prescription in 2009 and 2010

2.4 激素及注射劑使用情況

2009 年激素處方、注射劑處方比例與2010 年比較，差異無統計學意義(χ2=2.621，P=0.105;χ2=1.375，P=0.241)。見表3。

表3 2009 年與2010 年激素與注射劑處方使用情況Tab.3 Comparison of the use of hormone and injection prescription between 2009 and 2010

2.5 實施基本藥物制度前后處方金額與分布

2009 年抽取的11 566 張處方中，單張處方最高費用為847.30 元，最低費用為0.10 元，平均處方費用21.40 元，中位數為15.005 元。2010 年抽取的11 576 張處方中，單張處方最高費用為500.00 元，最低費用為0.10 元，平均處方費用21.34 元，中位數為15.05 元，兩年比較差異無統計學意義(Z=－0.878，P=0.380)。基層醫療機構2009 年、2010 年處方數量均以20 元以下最多，20 元以下處方比例，2009 年占63.2%，而2010 年占62.9%。基層醫療機構門診處方中100 元及以上的“大處方”所占比例，2010 年為1.1%，略低于2009 年，見表4。

表4 2009 年與2010 年處方金額分布Tab.4 Comparison of distributions of the amount of prescription between 2009 and 2010

3 討論

本次研究發現，國家基本藥物制度實施后的2010 年，貴州省政府辦基層醫療機構處方中基本藥物所占比例較2009 年顯著增加，與張麗青等［7］的研究結果相同，說明基本藥物制度在貴州省政府辦基層醫療機構正逐步得到落實，但是基本藥物的使用率與政府提倡的“基層醫療衛生機構全部配備和使用基本藥物”的規定尚有一定差距。

實施國家基本藥物制度對貴州省政府辦基層醫療機構醫務人員用藥行為起到了一定的規范作用。數據顯示，單張處方藥品品種數顯著減少，聯合用藥5 種以上處方比例顯著下降，100 元及以上的“大處方”所占比例有所降低，表明醫生開大處方的行為有所減少［8］。有抗菌藥物的處方比例、單張處方抗菌藥物的種類數、抗菌藥物3 種及以上聯合使用的處方比例均較基本藥物制度實施前顯著下降，表明基層醫療機構濫用抗菌藥物的情況有所改善，與李天平等［9］研究結果基本相同。

本次研究結果表明，貴州省政府辦基層醫療機構醫務人員用藥行為得到了一定的規范，但處方中注射劑的比例未見顯著下降，且抗菌藥物及注射劑比例均高于全國鄉鎮衛生院平均水平［10］。本次調查還發現，抗菌藥物的處方百分比、注射劑百分比、單張處方平均藥品數也遠高于WHO 推薦的發展中國家基層醫療機構藥物使用理想值［11］，表明要徹底改變基層醫療機構醫務人員不規范用藥和不合理用藥行為尚有較長的路要走，政府在加強基本藥物制度落實的監管和加大對基層醫務人員《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》的培訓力度的同時，應開展鼓勵基層醫務人員遵循臨床診療規范、積極使用基本藥物的激勵機制的研究，盡快使這一激勵機制建立和完善。

本次調查數據顯示，單張處方用藥種數、大處方數均顯著下降。國家基本藥物制度實施也使貴州省基層醫療機構醫務人員用藥行為發生了一定的改變，基本藥物使用有所增加，濫用抗生素的行為有所減少，但單張處方金額并未顯著下降。平均單張處方的藥品金額也未顯著下降，與預期不符，并未起到降低虛高藥價、減輕群眾門診用藥負擔的作用。原因有待進一步研究。

總之，基本藥物制度牽涉面廣而復雜，涉及多方面利益關系的調整［12］。要進一步完善國家基本藥物制度，需要進一步規范醫務人員處方行為，保證基本藥物得到合理使用;要加快公立醫院改革，完善醫院補償機制，做好政策協調和綜合配套等工作。

［1］李新泰，王文華，尹愛田，等.山東省基本藥物制度對鄉鎮衛生院合理用藥的影響［J］.中國衛生經濟，2011(4):22－23.

［2］徐競然，傅鴻鵬.基本藥物制度對醫療衛生機構經濟運行的影響［J］.中國全科醫學，2012(13):1449－1450.

［3］于娣，馬月丹，張抒，等.國家基本藥物制度實施過程中出現的問題和解決對策［J］.中國衛生經濟，2011(12):12－13.

［4］鄒榕，羅紅葉，黎燕寧，等.國家基本藥物制度對廣西鄉鎮衛生院門診用藥的影響研究［J］.中國全科醫學，2012(13):1451－1453.

［5］貴州省衛生廳.《貴州省建立國家基本藥物制度實施方案》［R］.2010.

［6］郎大玲，丁園，夏顯俊，等.完善制度鞏固和發展基層醫改成果［J］.安徽醫學，2011(9):1594－1595.

［7］張麗青，黃術生.基本藥物制度實施對鄉鎮衛生院的影響和建議［J］.中國衛生事業管理，2011(6):438－439.

［8］金承剛，楊洪偉，羅彬，等.基本藥物制度對浙江省試點機構門診平均處方用藥數的作用［J］.中國衛生經濟，2012(1):37－39.

［9］李天平，梁(韋華)，于磊，等.基本藥物制度實施前后基層醫療機構合理用藥情況對比［J］.中國藥業，2012(14):1－3.

［10］應桂英，呂宇，甘華平，等.四川省基層醫療機構門診處方用藥情況調查分析［J］.中國衛生事業管理，2010(10):665－667.

［11］李成，孫強，李凱，等.基本藥物制度實施前后安徽省鄉鎮衛生院處方質量分析［J］.中國衛生經濟，2012(4):68－69.

［12］陳國儒，李江峰，王實誠，等.基本藥物制度實施在使用環節面臨的主要挑戰［J］.中國衛生經濟，2010(11):69－70.