高血壓腦出血病人手術指征評分系統的建立及應用

王楠，呂繼鋒

（河南省安陽地區醫院神經外二科，河南 安陽 455000）

高血壓性腦出血在我國尤其北方地區是多發病、常見病，是腦血管疾病中病死率及致殘率很高的一種疾病，其病死率為40%～50%［1］。高血壓腦出血的病情因出血量、血腫部位、病人年齡不同而千變萬化，對于病人是施行手術治療還是保守治療，臨床一直缺乏一套科學、實用的評判標準。目前國內各醫院一直采取的手術指征評判方法為幕上血腫超過30mL、幕下血腫超過10mL。但根據作者的臨床工作經驗，這套評判方法并不能很好地指導神經外科醫生的臨床工作。我院神經外科探索建立一套類似于格拉斯哥昏迷評分的評分系統，用于判斷幕上高血壓腦出血病人的手術指征，并已應用于臨床治療，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2012年7月—2013年12月，選擇在我院神經外科治療的幕上高血壓腦出血病人98例，入院時呈深昏迷狀態、雙側瞳孔均散大且固定的病人排除。98例中按新評分標準評判的病人50例（實驗組），男31例，女19例，年齡34～82歲，平均59.4歲；按傳統標準評判的病人48例（對照組），男23例，女25例，年齡36～83歲，平均60.2歲。兩組病人臨床基本情況、術前血壓水平及意識狀態等差異均無顯著意義（P＞0.05）。所有病人手術均由同一組醫師完成，且臨床施治遵循相同的臨床路徑。

1.2 新評分系統建立方法

深昏迷及雙側瞳孔均散大病人不計入評分系統，此類病人不建議手術治療。對于其他幕上高血壓腦出血病人，評分標準建立方法如下。①意識水平：清醒0分，嗜睡1分，朦朧5分，淺昏迷10分。②瞳孔的改變：雙側瞳孔等大，對光反射均靈敏0分；一側瞳孔散大10分。③血腫部位：腦干0分，皮質下1分，基底核2分，丘腦3分。④血腫量（多田公式）：≤10mL 0分，11～20mL 1分，21～30mL 2分，≥31mL 3分。⑤年齡：≥80歲0分，61～79歲1分，41～60歲2分，≤40歲3分。總分29分，15～29分強烈建議行開顱手術（包括直切口小骨窗、額顳部弧形切口或Dandy切口）；≤5分行保守治療即可；6～14分建議病情穩定后行血腫微創碎吸術，但也可保守治療。應用本評分標準要隨時考慮病人病情變化，發病48h內每2h評判1次。

1.3 結果評定及統計學分析

比較兩組病人的平均住院日和預后。預后按格拉斯哥預后評分（GOS評分）進行判定，結果分為良好－中殘（4～5分），重殘－植物生存狀態（2～3分），死亡（1分）。兩組間平均住院日和預后比較采用秩和檢驗，分別以P＜0.05和0.10為差異有顯著性。

2 結 果

2.1 兩組平均住院日比較

實驗組平均住院日為（21.5±4.1）d，對照組為（27.4±6.8）d，兩組比較差異有顯著性（z＝5.18，P＜0.05）。

2.2 兩組預后比較

實驗組預后明顯優于對照組，差異有統計學意義（z＝1.69，P＜0.10）。見表1。

表1 兩組病人預后比較（例（χ／%）

3 討 論

高血壓腦出血的手術指征，在我國基層醫院神經外科一直是討論的熱點。不同醫院或同一醫院不同醫生，因為工作經驗的差異或認識的不同，對同一病人是否需要手術治療，可能會產生截然相反的判斷，許多醫患糾紛由此引發。國內陳曉雷等［2］曾探討了判斷高血壓腦出血病人手術指征的聯合評分系統。有作者復習文獻總結出以下判斷手術指征的方法［3］：①幕上出血≥30mL，幕下出血≥10mL；②腦中線結構移位≥1cm；③腦室、腦池受壓變形或消失，尤以環池、第四腦室為重；④出現雙側瞳孔不等大、瞳孔光反射遲鈍，甚至瞳孔散大、光反射消失；⑤病人意識狀態變差，如躁動不安、嗜睡甚至昏迷。以上①～③為顱腦CT所得結果，④、⑤為癥狀和體征；滿足條件①，再具備②～⑤中任意一條，即為絕對手術指征。根據前人的經驗，結合我院神經外科多年的治療經驗，我們建立并試行了一套新的評分系統，目的在于準確、有效、科學地評估高血壓性大腦半球出血病人的開顱手術必要性，我們稱之為幕上HICH手術相關評分。

在該評分系統中，我們依據影響值將5個評判方面由大到小依次排列為意識水平、瞳孔改變、血腫部位、血腫量及病人年齡，且賦予不同的計量分值。將意識水平排在最重要的位置且賦予最大的分值，是因為意識狀態是最直接反映顱內病情的指標，其原理和格拉斯哥昏迷評分是一致的。無明顯意識障礙的病人，無論內科還是外科治療，效果均好，實際上僅保守治療即可，無必須開顱手術指征，這在國內已達成共識。高血壓腦出血病人如出現意識障礙，說明出現了腦干或丘腦的繼發損害，意識障礙越重，腦干的繼發損傷越厲害，在還沒有出現不可逆的腦干功能衰竭之前，開顱手術清除血腫并減壓的必要性就越來越大。基于此，我們規定清醒、嗜睡、朦朧、淺昏迷的分值分別為0、1、5、10分，由嗜睡到朦朧再到淺昏迷，分值呈大幅度的上升，是為了突出意識的改變對于判斷手術必要性的重要程度，核心思想是嚴重的意識障礙說明腦功能正在由代償期惡化為失代償期。

瞳孔的改變同樣在本評分系統中占據重要的位置，其與意識水平一樣，間接反映腦干的狀態。出現單側瞳孔散大則提示該側動眼神經受壓及中腦受壓，此時腦干受到了繼發損傷，為極其緊迫的開顱手術指征；病人雙瞳孔等大等圓且對光反射靈敏提示動眼神經功能正常，中腦無受壓，此時無繼發性腦干損害則無緊急開顱手術指征。我們將其視為一個“全”或“無”的問題，因此分別賦予10分和0分。血腫部位和血腫量多少作為該評分系統中的兩個方面，雖然沒有賦予較大的分值，但也是判斷高血壓腦出血病人病情嚴重程度的重要指標。國內有學者研究腦出血血腫特點與吸收時間的關系，結果顯示，吸收時間與出血量有直接關系，血腫體積越大，其吸收時間則越長［4］。為取得更好的預后，血腫量大的病人更需要積極的手術治療。腦干出血因其特殊和深在的位置，手術效果并不理想［5］，我們不建議給予該類病人手術治療，因此規定為0分；皮質下出血因對腦干損傷或影響相對較輕，規定為1分；基底核區為2分；丘腦因其特殊功能和靠近腦干、第三腦室，出血易產生意識障礙、腦積水和并發癥，在相同出血量的條件下，作者認為應比基底核區和皮質下出血更積極地行開顱或微創碎吸手術，因此賦予其最高的3分。血腫量的影響因素則基本沿襲了傳統的判定思路，即顱內出血量由少到多規定由低到高的分值。最后需要考慮的就是病人的年齡，實際這一模塊涵蓋了病人的身體功能狀態及是否罹患慢性基礎疾病，本著就簡及易操作原則，我們將這些影響因素統統以病人年齡水平來量化。老年病人器官功能和免疫力減退，腦血管病變重，常患有動脈硬化、冠心病、糖尿病、肺氣腫和慢性支氣管炎等各種慢性疾病，預后較差［6］。青年高血壓腦出血具有起病急、病情重、發展迅速等特點，其顱腔代償能力小，中老年病人隨著年齡的增長伴有不同程度的腦萎縮，因此相應的代償能力大，這也是青年病人高血壓腦出血顱內壓增高癥狀較中老年病人出現早且嚴重的原因［7］。據此我們從40歲以下至80歲以上由高到低分別賦予不同的分值。

本文結果顯示，應用該評分系統的實驗組病人平均住院日較對照組明顯縮短，預后較對照組明顯改善。該評分系統在我科試用1年半，收到了不錯的效果，其實用、科學且可靠。該評分系統不足之處在于其沒有涵蓋小腦出血，同時評分系統稍顯復雜，這是我們以后研究并欲完善的兩個方向。

［1］時曉光，師鏡峰，李超，等.高血壓腦出血手術方法及時機對術后再出血的影響［J］.中華神經外科疾病研究雜志，2010，9（2）：177－178.

［2］陳曉雷，耿軍，陳碩朗.聯合評分在高血壓腦出血預后的評估及手術指征探討中的應用［J］.廣州醫學院學報，2001，29（3）：27－30.

［3］胡廣維，楊少飛.高血壓性腦出血的手術治療［J］.中國社區醫師，2010，21（12）：26.

［4］李敏，劉偉.腦出血血腫特點與吸收時間的關系［J］.青島大學醫學院學報，2013，49（3）：246－248.

［5］馬國弘，常金生，許紅旗，等.神經導航在腦干出血手術中的應用［J］.中華外科雜志，2007，45（22）：1574－1575.

［6］周政.老年高血壓腦出血手術治療預后的影響因素分析［J］.當代醫學，2011，17（15）：100.

［7］董永飛.青年高血壓腦出血40例外科治療的臨床分析［J］.安徽衛生職業技術學院學報，2014，13（2）：12－13.