影像學(xué)檢查對(duì)早期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷價(jià)值

王明玉，王憲斌，孫雪輝，劉奉立，黃生傳，馬厚升

（煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院，山東 煙臺(tái) 2640001 風(fēng)濕免疫科；2 放射科；3 超聲科）

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以滑膜炎、骨侵蝕為主要病變特征的免疫性疾病，病情可反復(fù)遷延，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失［1］。1987年美國(guó)風(fēng)濕協(xié)會(huì)（ACR）修訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)以手部X線平片改變作為一項(xiàng)診斷依據(jù)［2］。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)RA的早期診斷日益重視，已有研究表明，RA發(fā)病1年即可出現(xiàn)不可逆的關(guān)節(jié)損害［3］，早期診斷、治療至關(guān)重要。ACR修訂的RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)已不能解決早期診斷的問(wèn)題。隨著高頻超聲穿透力及分辨力的提高，其用于關(guān)節(jié)及周?chē)浗M織的檢查成為可能。核磁共振顯像（MRI）具有組織分辨率高、多平面及多序列成像、無(wú)輻射、無(wú)骨密度偽影等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)越來(lái)越多地應(yīng)用于RA的早期診斷。本文比較RA高頻彩色多普勒超聲（HFCDU）、MRI與X線平片檢查結(jié)果，探討HFCDU及MRI在早期RA診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2010年1—12月，我院共確診早期RA病人39例，符合1987年ACR修訂的RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)［2］。男20例，女19例；年齡22～75歲，平均（51.8±2.2）歲；病程均小于24個(gè)月，平均（8.8±2.5）個(gè)月。

1.2 檢查方法

1.2.1 高頻超聲檢查 應(yīng)用美國(guó) LOGIQ－10彩色超聲診斷儀，探頭頻率12MHz，肌肉骨骼系統(tǒng)條件。所有受檢者均取坐位，手平放于檢查臺(tái)，掌面向上，進(jìn)行雙側(cè)腕關(guān)節(jié)、雙手冠狀位、矢狀位掃查，主要觀察：①腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)有無(wú)關(guān)節(jié)積液、滑膜增殖、骨侵蝕；②第2～5掌指關(guān)節(jié)屈側(cè)、腕關(guān)節(jié)有無(wú)肌腱炎、腱鞘水腫。滑膜增殖及關(guān)節(jié)積液判定參照SCHMIDT等［4］方法。骨侵蝕：軟骨下骨面的連續(xù)性中斷，有缺損改變。肌腱炎、腱鞘水腫：纖維狀回聲結(jié)構(gòu)紊亂，肌腱邊緣不規(guī)則及肌腱周?chē)突芈暋Ｓ媚芰坎噬嗥绽昭鞒上瘢–DFI）技術(shù)觀察滑膜內(nèi)血流情況，并采用高分辨率彩色血流技術(shù)（HRCF）觀察滑膜內(nèi)有無(wú)血流信號(hào)。全組病人由同一醫(yī)師在不知其臨床癥狀的情況下完成檢查。

1.2.2 MRI檢查 受檢者取仰臥位，雙上肢頭上位伸直，掌心向上固定，應(yīng)用3.0TMR掃描儀（GE EXCITE）進(jìn)行雙手、雙腕掃描，采用SE－T1WI、GESTIR、TSE－T2WTI序列，分別進(jìn)行冠狀位、軸位掃描。主要觀察骨侵蝕、骨髓水腫、滑膜增殖、肌腱炎等發(fā)生情況。骨侵蝕：骨面缺損，呈T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)；骨髓水腫：骨質(zhì)在T2WI和壓脂序列上出現(xiàn)斑片狀增高信號(hào)；滑膜增殖及肌腱炎：關(guān)節(jié)間隙及肌腱T2WI高信號(hào)。由一位高年資MRI醫(yī)師閱片。

1.2.3 雙手X線平片 為臨床常規(guī)正位投照射X線片，由一位高年資影像學(xué)醫(yī)師閱片。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

本組共檢查1248個(gè)部位，其中包括858個(gè)關(guān)節(jié)、390條肌腱。HFCDU對(duì)骨侵蝕、肌腱炎、腱鞘水腫檢出率與MRI比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05）；HFCDU對(duì)滑膜增殖、關(guān)節(jié)積液檢出率高于MRI，MRI對(duì)骨髓水腫檢出率高于HFCDU，差異均有顯著意義（χ2＝10.578～48.324，P＜0.01）。858個(gè)受檢關(guān)節(jié)中，X線平片發(fā)現(xiàn)骨侵蝕19處，檢出率僅2.2%，HFCDU及MRI對(duì)骨侵蝕檢出率明顯高于X線平片，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.030、4.895，P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 RA病人HFCDU、MRI檢查結(jié)果（例（χ／%））

3 討 論

RA的主要病理改變是滑膜慢性炎癥，病初滑膜充血水腫并出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚，之后增厚的滑膜表面形成血管翳，造成關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨質(zhì)破壞，引起關(guān)節(jié)間隙狹窄，逐步形成纖維性強(qiáng)直，后期出現(xiàn)骨性強(qiáng)直［5］。而RA的早期病理表現(xiàn)主要是關(guān)節(jié)積液和滑膜增殖。有研究顯示，RA發(fā)病1周即可出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液和滑膜增殖。臨床上對(duì)于疑診早期RA的病人，發(fā)現(xiàn)RA的早期病理特征有助于RA早期診斷、早期治療，有助于改善其預(yù)后。2010年ACR和歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）對(duì)RA制定了新的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，主要涉及病程、滑膜炎、血紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及抗環(huán)瓜氨酸（CCP）抗體、類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）［6］，未對(duì)影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)做進(jìn)一步闡述。但在臨床工作中，影像學(xué)檢查是RA病人關(guān)節(jié)炎診斷及評(píng)估不可缺少的重要手段。早期RA的X線平片表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)間隙狹窄、局限性骨質(zhì)疏松等改變，而這些是RA的非特異性改變，且滑膜炎、肌腱炎、腱鞘水腫等軟組織的病理變化不能直接顯示在X線平片中，骨髓水腫在X線平片中密度變化也不明顯。同時(shí)研究表明，X線平片僅在關(guān)節(jié)破壞一定的時(shí)間后才能顯示關(guān)節(jié)的骨侵蝕改變，因此不能做到早期診斷［7］。本研究中，HFCDU及MRI在發(fā)現(xiàn)RA骨侵蝕方面比X線平片具有明顯優(yōu)勢(shì)。

MRI能發(fā)現(xiàn)早期RA的骨髓水腫及骨侵蝕，且能很好顯示軟骨、滑膜、肌腱、腱鞘等，因此有重要的早期診斷價(jià)值［8］。近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，高頻超聲探頭的出現(xiàn)使得小關(guān)節(jié)表淺結(jié)構(gòu)高分辨率顯像成為可能。WAKEFILED等［9］的研究結(jié)果顯示，HFCDU能較好地顯示關(guān)節(jié)滑膜病變、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)間隙增寬、骨表面破壞和增生，對(duì)于關(guān)節(jié)附近的肌腱和肌肉組織病變也能清晰顯示。骨髓水腫代表骨髓炎性改變，是骨侵蝕的前期表現(xiàn)及預(yù)測(cè)因子［10］。MRI的骨髓水腫信號(hào)在T2WI和壓脂序列上表現(xiàn)為斑片狀增高信號(hào)灶，但在HFCDU顯像中無(wú)法顯示骨髓水腫。因此，在判斷RA骨髓水腫方面MRI明顯優(yōu)于高頻超聲。

RA具有豐富的血管翳，可引起軟骨的變性和破壞，形成骨侵蝕。HFCDU下骨侵蝕表現(xiàn)為軟骨下骨局部不光滑、連續(xù)性中斷，有缺損改變，表面凹凸不平。MRI骨侵蝕表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面邊緣不規(guī)則小的缺損，T1WI為低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)。RA病人關(guān)節(jié)周?chē)能浗M織受累常見(jiàn)，如肌腱、腱鞘等。研究顯示，RA病人的肌腱異常最常見(jiàn)的是肌腱增寬，其次為失去正常的纖維狀回聲結(jié)構(gòu)、肌腱邊緣不規(guī)則及腱鞘水腫等［11］。本研究顯示，HFCDU檢查骨侵蝕的靈敏度與MRI相仿，與STEWART等［12］研究結(jié)果一致。兩種檢查方法在顯示肌腱炎、腱鞘水腫方面也具有相似靈敏度。

滑膜增殖是RA最重要病理特點(diǎn)，而關(guān)節(jié)積液量的多少與滑膜增殖有密切關(guān)系，兩者均可反映病情的嚴(yán)重程度及評(píng)估藥物治療效果。彩色多普勒超聲和能量多普勒超聲結(jié)合能更好地顯示增厚的滑膜內(nèi)部及周邊血流信號(hào)，并能對(duì)滑膜增殖與關(guān)節(jié)積液進(jìn)一步鑒別。而兩者在MRI中均表現(xiàn)為T(mén)1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，無(wú)法進(jìn)行鑒別。

眾所周知，MRI檢查費(fèi)用高、操作復(fù)雜、耗時(shí)較長(zhǎng)，不宜作為常規(guī)檢查。而HFCDU檢查具有費(fèi)用低、簡(jiǎn)單、易重復(fù)、無(wú)輻射等特點(diǎn)。但HFCDU能否替代MRI成為早期RA診斷的重要手段，大部分風(fēng)濕科醫(yī)師仍有疑慮。本研究結(jié)果顯示，HFCDU對(duì)骨侵蝕、肌腱炎、腱鞘水腫檢出率和MRI無(wú)明顯差異，對(duì)滑膜增殖、關(guān)節(jié)積液檢出率明顯高于 MRI。同時(shí)，當(dāng)HFCDU發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)血流信號(hào)時(shí)，可以考慮有滑膜炎的存在，血流信號(hào)的多少可以反映病情的活動(dòng)度，可隨診評(píng)估病人病情變化及治療效果；而MRI只能觀察滑膜炎卻無(wú)法進(jìn)一步評(píng)估病情活動(dòng)度。但HFCDU也有局限之處，即無(wú)法觀察早期RA的骨髓水腫。

綜上所述，在RA早期的診斷過(guò)程中，X線平片已不能滿足要求。病變關(guān)節(jié)HFCDU檢查作為一種敏感而又可靠的手段有助于RA的早期診斷。隨著技術(shù)不斷改進(jìn)，用于檢查指關(guān)節(jié)的HFCDU探頭優(yōu)勢(shì)日益明顯，它具有靈敏度高、費(fèi)用較低、可重復(fù)、簡(jiǎn)便易行、無(wú)創(chuàng)傷性等優(yōu)點(diǎn)，將進(jìn)一步提高對(duì)RA關(guān)節(jié)病變的早期診斷水平，從而為臨床早期治療及療效觀察提供確切依據(jù)。

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