不同術式治療下頸椎骨折脫位伴脊髓損傷

劉勇，卲川強，陳長春，張國華，任海霞，蘭天亮，高浩

(寶雞市中心醫院骨科，陜西寶雞 721008)

下位頸椎是脊椎活動度最大的部位，也是頸椎損傷最常見的部位。下頸椎骨折脫位多為直接或間接暴力所致的第4～7頸椎序列異常，生理曲度中斷;椎體或關節突骨折、脫位;椎間盤撕裂、脫出;脊髓前方或后方受壓。患者常合并不同程度脊髓損傷，四肢及軀干感覺、運動障礙等，往往病情危重，處理棘手，預后效果欠佳，是一種影響脊髓功能，危及生命的嚴重損傷。本文回顧性分析2008年1月至2011年1月我科采用不同手術方式治療96例低位頸椎骨折脫位伴脊髓損傷患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者全部來自寶雞市中心醫院，共96例，其中男67例，女29例，均為新鮮損傷;年齡18～50歲，平均33.6歲;車禍傷53例，高處墜落傷31例，重物砸傷12例。頸椎損傷節段:C4～5椎體36 例，C5～6椎體38 例，C6～7椎體22例。臨床表現:頸肩部劇烈疼痛;四肢及軀干不同程度的疼痛、麻木及運動障礙，病理征陽性等。其中21例合并有不同程度的四肢、骨盆、顱腦及內臟損傷。頸椎損傷程度按Frankel分級A級12例，B級17例，C級27例，D級32例，E級8例，其中Frankel分級A、B、C者采用大劑量甲基強的松龍沖擊和神經節苷脂治療。入院均行X線片、CT、MRI檢查，X線片主要表現為椎體骨折塌陷、移位，Meyerding分級頸椎滑移在Ⅱ度～Ⅳ度［1］，生理曲度異常，后凸成角畸形，損傷節段椎間高度降低。CT平掃及三維重建發現頸椎序列不連續，不同程度椎體、關節突、棘突、椎板、椎弓根骨折，椎管相對狹窄。MRI檢查示脊髓完全橫斷者12例，32例合并損傷節段椎間盤髓核突出或脫出，壓迫硬膜囊或神經根，脊髓高信號改變。所有病例無凝血功能障礙、腫瘤、嚴重感染及心腦血管等內科疾病。受傷至手術時間2～7 d，平均4.8 d。

1.2 手術方法 所有患者依據傷情分為3組進行對照研究:前路手術組(n=36)、后路手術組(n=20)和前后聯合手術組(n=40)。三組患者性別構成比例、年齡分布、受傷原因、骨折類型、脊髓損傷情況等一般資料經過統計學分析比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2.1 前路手術組 本組36例患者，術前常規顱骨牽引復位，手術仰臥位，做常規頸椎前路胸鎖乳突肌內側緣橫切口暴露椎體，透視下確定病變椎間隙及上下椎體后進行充分減壓。對于單純脫位患者，先行撐開復位再行環鋸法椎體間鉆孔減壓;若單純骨折患者，行椎體次全切除聯合上下相鄰椎間盤摘除達到減壓目的;若為骨折脫位患者，則先行復位后再行骨折椎體次全切除予以減壓。椎體間自體髂骨塊植骨或鈦籠植骨，帶鎖鋼板作內固定處理［2］。

1.2.2 后路手術組 本組20例患者，俯臥位，持續顱骨牽引，后路顯露絞索的關節突，加強顱骨牽引力量，適度屈曲，用小骨剝緩慢撬撥，并輔助提按上下棘突，一般可復位成功，依據術前MRI，必要時行頸椎后路椎板切除減壓術，減壓范圍應超過傷椎上下各一椎體。若仍復位困難，可切除單側或雙側關節突即可復位，復位成功后行頸椎側塊或椎弓根釘板/棒內固定術。

1.2.3 前后路手術組 本組40例患者，先俯臥位行頸椎后路手術，暴露傷椎及相鄰上下椎體棘突及相應椎板側塊區，先行牽引撬撥復位，側塊或椎弓根釘板/棒固定，必要時切除椎板，擴大椎管，脊髓減壓，去除后路壓迫，C型臂透視滿意后，沖洗傷口并逐層縫合，再行頸椎前路手術:仰臥位，做胸鎖乳突肌內側橫切口，徹底清除傷椎椎間盤、上下終板及椎體后緣占位，依情況置入鈦網或自體髂骨植骨，前路鎖定鋼板內固定。

1.3 觀察及評價指標 以平均Cobb角、椎體間滑移距離(標準側位片椎體前緣相對下位正常椎體前緣前移距離)評價損傷節段椎體復位情況，以日本整形外科學會JOA評分系統評價患者神經功能恢復情況［3］。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以(±s)表示，對同組術前、術后所得數據采用t檢驗，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有患者隨訪6～24個月，平均15個月，手術時間50～180 min，平均100 min，出血量100～500 mL，平均輸血量150 mL。術中無血管、神經、食管、硬脊膜損傷，無感染、肺炎發生，有8例咽喉疼痛，5例聲音嘶啞，經對癥處理后均好轉。早期1例傷口血腫，經局部清理后愈合良好。定期X線片檢查，植骨均在術后4.2個月達到臨床愈合，無假關節、骨不連、骨吸收發生，無內固定斷裂、松動及脫出，無鈦網塌陷。90例(93%)患者術后獲得完全復位，恢復正常頸椎序列，頸椎生理曲度保持良好，無頸椎后凸。術后頸椎損傷Frankel分級A級12例，B級13例，C級22例，D級25例，E級24例。三組患者手術末次隨訪神經功能評分與術前比較，均有不同程度改善，差異有統計學意義(P＜0.05)，但前路組與后路組末次隨訪神經功能評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，前后路聯合組與單純前路組、后路組術后神經功能評分比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，三組術后椎體復位(Cobb角和椎體間滑移距離兩項指標)均較術前得到顯著改善，與術前比較，差異有統計學意義(P＜0.05，見表1)。

表1 三組手術方式相關參數(術前與末次隨訪)比較(±s)

表1 三組手術方式相關參數(術前與末次隨訪)比較(±s)

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典型病例1(前路手術):33歲男性患者，外傷致C5椎體骨折脫位，手術前后影像學資料見圖1～4。

典型病例2(后路手術):45歲男性患者，外傷致C7椎體骨折，手術前后影像學資料見圖5～8。

圖1 頸椎側位X線片示C5椎體前脫位，無關節突交鎖

圖2 CT矢狀位片示C5椎體前脫位，無關節突交鎖，C6椎體后上緣壓迫頸髓

圖3 MRI見C5～6椎體間不穩，椎間盤損傷，C6椎體后上緣壓迫脊髓，相應節段椎管狹窄

圖4 術后正側位X線片示前方復位，C6椎體次全切除，脊髓減壓，鈦籠融合前路鋼板固定

圖5 術前X線片示C2椎體發育畸形，C7椎體前部骨折

圖6 CT矢狀位片示C7椎體前部骨折，C2～5椎管狹窄

圖7 MRI見C2～C5椎管狹窄，頸髓受壓，C6、7椎間盤水腫，C7 前部骨折

圖8 術后正側位X線片示C2椎板下緣至C5全椎板切除減壓，C3～5側塊螺釘，C7椎弓根釘固定

典型病例3(前后路聯合手術):40歲男性患者，外傷致C6椎體骨折脫位，手術前后影像學資料見圖9～13。

圖9 術前頸椎側位X線片示C6椎體骨折脫位

圖10 CT矢狀位片示C6椎體骨折脫位，關節突骨折交鎖

圖11 MRI見C6～7節段椎管狹窄

3 討 論

下位頸椎骨折脫位是一種非常嚴重的損傷，可影響頸椎的穩定性，易造成患者出現四肢癱瘓，并常影響患者的呼吸功能、循環功能和植物神經功能，甚至危及患者的生命，早期病死率較高［4］。保守治療很難使脊髓損傷有實質性改善，所以，在治療時應把握“恢復頸椎正常排列、徹底脊髓減壓、恢復椎間高度和生理曲度，重建頸椎穩定性”的基本原則［5］。三種入路各有其優缺點，脊髓受壓方向、頸椎骨折的部位及外傷后殘留的脊柱穩定性是選擇手術入路的關鍵，要嚴把手術指證、適應證，術前仔細分析影像學資料及患者癥狀，特別是椎間盤損傷情況及不穩定節段和部位，進行有針對性的減壓、復位、固定，既減少手術創傷，又能達到手術目的，可為患者中遠期恢復效果提供可靠保障［6］。

圖12 后路解鎖復位，前路C6椎體部分切除術后頸椎正位X線片

圖13 手術后頸椎側位X線片示椎體復位

以往多采用單純前路或者后路手術，前路手術能夠充分解除脊髓前方的壓迫，徹底減壓，恢復頸椎序列以及椎管有效容量等，椎間盤或椎體切除后三面皮質髂骨植骨，鋼板內固定可為頸椎提供一個穩定的前路支撐結構。特別適用于前方結構為主的損傷，如椎體骨折，椎間盤撕裂;單節段新鮮骨折脫位，可顱骨牽引復位;致壓因素在脊髓前方的下頸椎骨折脫位;椎體爆裂骨折，骨塊突入椎管，椎間不穩，頸椎后凸畸形。前路手術的優點為入路簡單，出血少，易于顯露，體位變動少，前方脊髓減壓徹底，可恢復頸椎生理曲度及椎間高度，短節段固定，對頸椎活動影響少，殘留頸痛發生率低。但前路手術無法解除后方關節突交鎖及椎板、關節突骨折對脊髓的壓迫。而后路手術可直接解除關節突交鎖，清除凸入椎管內的椎板，關節突碎塊及斷裂褶皺的黃韌帶，尤其適合于一側或雙側關節突骨折脫位并頸椎脫位不穩;關節突、椎板骨折，骨折片突入椎管并神經根損傷或壓迫脊髓;多節段頸椎管狹窄，后方結構牽張性損傷并后凸畸形［7］。但是單純頸椎后路手術，椎板切除、椎管探查減壓，不能直接切除損傷椎間盤和椎體，減壓不徹底，不能恢復椎間隙和椎體高度，易導致局部后凸畸形，且后路復位有加重脊髓繼發損害的風險［8］。

臨床上大部分頸椎骨折脫位病例存在椎間盤撕裂損傷，椎體骨塊突入椎管，又合并關節突交鎖、椎板骨折，椎體復位后仍存在不穩，有向前移位的趨勢。這些就需要前后路聯合手術來達到治療目的，適合于下頸椎爆裂骨折同時累及前、后柱，椎管內前方有骨塊、破裂突出的椎間盤，后方有關節突交鎖、椎板骨折伴有血腫、皺褶的黃韌帶;下頸椎骨折脫位合并后縱韌帶骨化或發育性椎管狹窄;頸椎前方骨折脫位伴后方關節突關節絞鎖。其優點為可一次性使脫位頸椎復位，去除破壞并突入椎管的椎間盤及椎體后緣骨塊，減壓徹底，固定牢靠，使頸椎前后柱獲得遠期穩定;植骨充分，利于骨性融合［9］。我們認為具體操作應注意以下事項:a)患者入院后即行顱骨牽引，牽引不但可制動，便于搬運，防止繼發性脊髓損傷，而且有利于術前及術中復位;b)先后路關節突解鎖，椎體復位，側塊或椎弓根釘板/棒固定，椎板或關節突切除，維持頸椎后路牽張力及弓弦狀穩定，即使存在前方椎間盤突出，后路復位時椎管容積相對擴大而不是縮小，脫位椎體后移，椎間盤相對前移，增加了脊髓的緩沖空間，不會加重脊髓損害，再前路椎間盤切除植骨或椎體次全切除減除前路脊髓壓迫，植骨鎖定鋼板固定;c)積極有效的圍手術期管理，充分的術前準備和良好的術后護理不但可為患者早期手術、爭取脊髓功能最大程度恢復創造條件，還減少了術中術后并發癥，促進康復，也是保障手術成功的關鍵［10］。

近年來雖有多數學者認為單純前路手術治療下頸椎骨折脫位并脊髓損傷效果良好，但我們認為與病例選擇，手術指證掌控有關，單純頸椎前路手術，雖較大程度減壓解除脊髓受壓，但頸椎滑脫復位困難，后側關節突絞鎖解除困難，頸椎序列恢復較差，行頸圍領長期固定，且鋼板螺釘松動、斷裂及植骨不融合等情況發生率較高，往往不能達到充分減壓和恢復脊柱穩定的臨床目的［11-12］。對復雜性損傷應用前后路聯合手術不僅可解剖恢復頸椎的結構，還能徹底解除脊髓前后雙方的壓迫，彌補因單純前路或后路手術而造成的不足，促進患者脊髓功能的恢復。從一定程度上，前后路聯合手術內固定治療使損傷節段減壓、復位、固定更加可靠，而無需擔心復位后再脫位及植骨塊移位和塌陷等并發癥，可早期功能鍛煉，康復快，減少了并發癥的發生，值得臨床廣泛推廣。

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