持續質量改進在人類輔助生殖技術助孕患者證件審核中的應用

吳嘉齊 黃美玲 譚愛玲 汪巧敏

吳嘉齊:女，本科，主管護師，護士長

人類輔助生殖技術(assisted reproductive technology，ART)是指通過對精子、卵子、受精卵、胚胎的操作處理，實現治療不孕不育的技術［1］。依據2001 年中華人民共和國國家衛生部頒布《人類輔助生殖技術管理辦法》的規定，實施體外受精-胚胎移植及其衍生技術的機構，必須遵守國家人口和計劃生育法規和條例的規定，認真查驗不孕夫婦的三證:即夫婦雙方的身份證，夫婦雙方的結婚證，符合國家人口與計劃生育法規和條例規定的生育證明原件，并保留復印件備案。這一政策的執行，要求生殖中心的工作人員對ART 助孕患者證件嚴格管理，但有些助孕夫婦為達到生育的目的，辦理了與計劃生育政策相違背的證件，或是因全國各省、市、縣及直轄市衛生部門在生育證明方面沒有就其內容和格式有統一的規定等因素［2］，導致證件偽造、涂改，證件與本人不相符，出示證件的雙方非夫妻關系，計劃生育證不符合二胎或三胎等問題出現。為規范助孕患者證件的審核流程，進一步改善對其審核的質量，降低審證人員的壓力，達到提高患者滿意度和提高護士工作效率的目的。本生殖中心就2013 年半年內ART 助孕患者證件存在的問題作出分析，召開科室醫務人員專題護理持續質量改進會議，提出相應的改進對策，逐步取得了顯著效果，現報道如下。

1 一般資料

2013 年6 ～12 月在本中心實施ART 助孕共1527 周期，患者平均年齡(32±1.5)歲，平均不孕時間(4±2.3)年，分析這些患者所需證件存在的問題，通過實施CQI 后，找出相關原因，進行相應的改進，與本中心2014 年1 ～6 月實施ART助孕共1745 周期的患者所需證件存在的問題進行比較，患者平均年齡(32±1.8)歲，平均不孕時間(4±2.5)年。實施CQI前后患者年齡、不孕時間比較無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

2 方 法

2.1 查找原因 分析2013 年6 ～12 月在本中心實施ART助孕患者三證的審核情況，在證件初審過程中，護士核對出不合格證件，表現為證件偽造、涂改，證件與本人不相符，出示證件的雙方非夫妻關系，計劃生育證不符合二胎或三胎等問題。

2.2 原因分析

2.2.1 證件審核流程有待改進 ART 助孕患者準備好三證原件，交給本中心護士審核后復印存檔，進入治療周期轉存檔案，取卵、取精前或是胚胎移植前審核夫妻雙方的三證，要拿檔案內復印件與原件核對，審核貫穿各個環節，過程繁瑣，又很難保證復印件完全無誤，如果證件初審已經存在的問題在治療過程中很難被發現。

2.2.2 ART 助孕患者證件的偽造、涂改 要求行ART 助孕的患者，可能有助孕的指征，但不一定有生育的指標。受中國人的多子多福傳統觀念影響，很多家庭在計劃生育外偷生，辦不到相關證件，只好偽造。很多偽造證件從細微處可以辨認，仍有一些高仿真的證件對于從事醫療工作的人員來說，不一定能分辨出，最常見為偽造的身份證。還有些患者的計劃生育服務證過了有效期，沒有去當地計生辦查環查孕，自己直接涂改為有效期內，很多時候都不能辨別出來。

2.2.3 ART 助孕患者證件與本人不相符 這類證件在復印時不存在問題，但是在行ART 助孕手術時可能有人頂替，如宮腔內人工授精時找其他人取精，特別是凍融胚胎移植時，因為時間一長，人的發型、體態、衣著等有了變化，導致有人冒險代孕而不容易被發現。甚至有些患者找人代替術前體檢，怕自身體檢不合格而影響ART 助孕的進行。

2.2.4 行ART 助孕出示證件的雙方非真實夫妻關系 社會上不能合法存在的情侶也想擁有自己的小孩，一旦此類人也需借助ART 助孕，就會想辦法躲過計劃生育政策的約束，甚至偽造結婚證。也存在只為生育而與人假結婚，在整個ART助孕周期中扮演夫或妻的角色，完成取精或是取卵。

2.2.5 計劃生育證不符合二胎或三胎 生二胎或三胎的患者必須持有人口和計劃生育辦公室開出的同意安排生二胎或三胎通知書及計劃生育服務證。很多助孕患者沒有再生育的指標，于是對醫務人員隱瞞已有子女的真實情況，拿一胎計劃生育服務證蒙騙核對證件人員，在所有人不知情情況下進行助孕。

2.3 制定預期目標 2014 年本中心門診量逐步增多，助孕周期隨著增多，要審核的證件亦增多，在完成工作量的同時，做到降低審證人員壓力，減少不良事件的發生，有效改善ART 助孕患者證件審核的質量，提高工作效率。

2.4 實施CQI 方案

2.4.1 規范三證審核流程 在生殖中心的電子病歷系統輸入助孕患者的基本信息，核對證件，復印并掃描證件存檔，方便隨時打開電子檔案進行證件查閱。為切實起到全面、正確、準確、嚴謹的審核管理效用，三證的審核貫穿整個ART 助孕治療周期［2］:體外受精-胚胎移植技術患者在垂體降調節日、促排卵后肌內注射人類絨毛膜促性腺激素日、取卵日及移植日、人工授精助孕患者在進行助孕治療前及行宮腔內人工授精手術當日，均由患者的主治醫師及責任護士雙人核對證件，沒有相關證件不能進入ART 助孕治療周期及手術。特別對男方取精前身份的核對，護士通過查閱本中心電子系統儲存的雙方合影和無菌取精杯外貼的標簽(包括雙方姓名及年齡)進行核對。移植日重點核對女方身份，防止代孕。ART助孕患者的證件最后均由病案室管理人員在歸檔時核對其真實性、正確性及有效性。

2.4.2 加強設備的改善 證件審核有專門的談話室，內設有監控及錄音，保護患者隱私的同時保證了醫務人員的職業安全。購買了身份證讀卡器，在讀卡器上識別身份證，可以方便快捷在電子系統上讀出個人相應信息，很好地辨別出偽造證件。備有掃描儀，復印的同時將證件掃描入檔案。同時錄入基本信息時要求將夫妻雙方的指紋信息存檔，因科室正籌劃改進入手術室的指紋辨別系統，只有指紋相吻合才能入室取卵、取精等手術。復印的證件存檔保存，還將夫妻雙方現場拍照，無論是主治醫師或手術室護士及實驗室人員，隨時可以在電子系統調出夫婦雙方的資料包括照片進行核對。

2.4.3 對審核證件人員的要求 護士開展試管嬰兒健康講座時單獨就三證的準備進行講解，反復強調沒有三證不能行ART 助孕。患者術前檢查時沒有復印三證需簽署證件未齊的知情同意書，加強對其約束。證件審核過程中重視細節處理，不少證件患者自行涂改，特別是以往手寫證件，有人將有效期修改后延長，不仔細辨認就蒙混過關，為防止類似證件，凡證件有涂改處須出示證明或是重新辦證。審核證件需積累經驗，所以一般是高年資護士進行審核，好的護理服務質量會增加患者對醫務人員的信任，愿意透露隱私，避免不符合二胎或三胎的情況出現。而迅速發展的生殖醫學對?？谱o士要求很高，必須掌握專科基本理論和各種ART 治療程序上的配合，從各方面提高審核證件人員的綜合素質，以及借助外援力量，打電話咨詢當地人口和計劃生育辦公室幫助解決。

2.4.4 CQI 討論會議的定時召開 全科醫務人員學習交流，并成立了證件審核人員小組，由護士長和組長負責。每2 周召開護理CQI 會議，其中包括三證審核情況的反饋，將存在的問題大家討論分析，提出解決問題的方案，實施于臨床，不斷改進與完善。

2.5 效果評價 根據制定預期目標的觀察對象，結合每2 周護理CQI 會議反饋的內容，統計分析實施CQI 后(2014 年1 ～6 月)三證審核情況，與實施CQI 前存在的問題進行比較。同時采用自行設計的審核人員壓力調查問卷調查醫務人員審核證件的壓力情況，分為壓力增加、壓力減少、壓力變化不確定3 項，調查對象為本科室醫務人員，共42 名，分別發放問卷42份，分別收回有效問卷42 份，有效回收率100%。采用自行設計的患者滿意度調查問卷，分為非常滿意、基本滿意、不全滿意、不滿意，隨機調查2013 年6 ～12 月及2014 年1 ～6 月均行ART 助孕的同一患者共62 例，發放問卷62 份，收回有效問卷60 份，有效回收率96.77%。

2.6 統計學處理 采用PEMS 3.2 統計軟件進行分析，計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用配對符號秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

3 結 果

3.1 實施CQI 前后三證審核存在的問題比較(表1)

表1 實施CQI 前后三證審核存在的問題比較 例次(%)

3.2 實施CQI 前后醫務人員審核證件壓力情況比較(表2)

表2 實施CQI 前后醫務人員審核證件壓力情況比較(名)

3.3 實施CQI 前后患者對審證滿意度比較(表3)

表3 實施CQI 前后患者對審證滿意度比較(例)

4 討 論

4.1 實施CQI 有效改善ART 助孕患者證件審核的質量 由于ART 助孕患者證件關乎國家計劃生育政策，一旦違反將觸及國家倫理法則，如有一例不符要求就會影響到整個生殖中心的業務運行，因此核對證件是非常嚴肅認真的職責，而且每個崗位都相互關聯，要加強團隊協助精神，并加強醫護之間的相互溝通［3］，及時了解患者的相關信息。運用CQI 改善證件審核流程，在現代科技基礎上審核貫穿整個ART 助孕治療周期，加強配套的設施，從硬件條件上改善(購買驗證的證件掃描系統、身份證讀卡器、指紋采集系統、攝像頭等)，談話進行錄音監控。同時加強對審核證件人員的職業培訓，開展三證審核交流會議，提出常遇到的如證件偽造、涂改，證件與本人不相符等問題，不斷改進。審核證件配套設施不斷完善的同時，我們的審核人員綜合素質亦有新的要求。生殖中心的護士要求具有系統的生殖醫學理論知識和扎實的業務水平，更要求具有高度責任心和良好的職業道德，對不孕不育患者耐心細致的護理，向他們詳細介紹每個治療步驟需要準備的事宜［4］，其中重點宣教準備三證及審核證件的嚴格性。重視護患關系，認真聽取患者的需要，增加患者及家屬對醫護人員的信任感和安全感［5］，了解患者實際問題，使患者提供正確醫療信息，減少患者找人代替、偽造證件的動機，從而減少證件不相符合的情況發生，有效改善證件審核質量。

4.2 實施CQI 提高了護理臨床工作效率 通過開展CQI 活動，進行ART 助孕治療前采用健康宣教等方式告知患者證件準備的重要性，減少了因證件不齊而不予患者助孕的情況，亦方便了醫務人員的工作。CQI 活動中改進的獨立審核場地和專業的審核人員，給患者隱私予以保護，治療得到尊重。當遇到有關計劃生育政策疑問時，護士會借助外援力量，打電話咨詢當地人口和計劃生育辦公室幫助患者解決，獲得了患者的滿意。若要求提供的證件不相符或無法提供上述有效證件我中心將不予患者進行助孕或立即停止助孕術。同時CQI 活動促使本中心電子病歷系統的不斷完善，改進了證件審核程序，使包括證件審核在內的大量、多種類護理信息的采集、存儲、訪問等都借助醫院信息處理系統開發了易于護士操作的臨床信息系統平臺及精準、全面的護理文書、電子檔案體系，實現了資源共享，如實驗室胚胎情況的傳閱，減少了手術通知單的傳送等，將傳統復雜的手工操作通過計算機處理，大大降低了工作量，提高了工作效率［6］，為患者提供了更多、更快、更好的服務，逐步實現護理科學化和信息化管理，達到持續改進護理質量的目的。

［1］ 楊 芳，陳信良，李懷芳，等.抑制素B 的檢測在女性輔助生殖中的臨床應用［J］.檢驗醫學，2009，24(12):935-937.

［2］ 舒軍萍.助孕夫婦“三證”審核護理管理標準化流程的研究［J］.護理研究，2013，27(6A):1620-1621.

［3］ 朱敬香，李曉晴，廖彩容.體外受精-胚胎移植術后妊娠隨訪難點及對策［J］.中國優生與遺傳雜志，2011，19(1):110-111.

［4］ 劉建霞，趙藝敏，陳紅梅.護理干預對不孕不育患者心理狀況的影響分析［J］.當代醫學，2014，20(1):138-139.

［5］ 王世環，宋秀芬.護患溝通與護患關系的處理［J］.醫學信息，2011，24(1):250.

［6］ 趙 妍，李亞麗，邵 偉，等.LIS 在醫院信息化管理中的應用［J］.醫學信息，2011，24(12):25.