良肢位擺放與早期肢體功能鍛煉在急性腦卒中患者預防足下垂中的應用

牟 丹 馮麗沂 何斯思 黃淑儀

牟丹:女，本科，主管護師

伴隨我國人口老齡化進程的日益加快，腦梗死的發病數亦日益增多，有資料顯示［1］，我國每年新發腦卒中人群約為200 萬，有70%～80%的腦卒中由于殘疾將無法生活，足下垂是腦卒中偏癱人群引發步態異常的主要原因，將嚴重降低患者的日常生活能力［2］。腦卒中時期的康復治療是降低致殘率的有效方法，亦是腦卒中組織化管理中不可或缺的重要關節，科學、高效的康復鍛煉可降低腦卒中引發的殘疾程度，加速腦的康復進展，提升腦卒中患者的生活活動能力及生活質量［3-4］。本文回顧性分析我院急性腦卒中患者采用早期康復鍛煉，滿意效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2012 年6 月～2014 年5 月收治的96 例急性腦卒中患者臨床資料，所有患者均符合急性腦卒中的相關診斷標準。納入標準:采用CT、MRI 等影像學手段檢查提示有明確出血病灶或梗死病灶的偏癱患者，且發病至入院時間≤7 d。排除標準:(1)將短暫性腦缺血發作，神智不清，伴有腦腫瘤、顱腦損傷、腦寄生蟲、代謝性脹氣及房顫引發的類似腦梗死癥狀患者。(2)將發病至入院時間＞7d 的患者。(3)深度昏迷、伴有其他嚴重的臟器官病變、惡性血液病、非急性腦卒中原因所引發的肢體偏癱患者。(4)護理依從性差、無法配合早期護理干預的患者。將2012 年6 月～2013 年5 月收治的44 例患者作為對照組，2013 年6 月～2014 年5 月收治的52 例患者作為觀察組。對照組男29 例，女15 例;年齡52 ～81 歲，平均年齡(66.7±8.2)歲;左側偏癱26 例，右側偏癱18 例;病程0 ～7 d，平均病程(3.6±1.9)d;NIHSS 評分(17.6±4.3)分，肌力分級0 ～III 級。觀察組男34 例，女18 例;年齡53 ～84 歲，平均年齡(67.2±8.6)歲;左側偏癱29 例，右側偏癱23 例;病程0 ～7 d，平均病程(3.4±2.1)d;NIHSS 評分(17.2±4.5)分，肌力分級0 ～III 級。兩組患者在性別、年齡、左右側偏癱、病程、NIHSS 評分、肌力分級等方面比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組患者均進行常規護理干預及指導，具體內容包含密切監測患者血壓、體溫、脈搏、呼吸、血流動力學，待患者病情穩定48 h 后進行如下護理干預:(1)生活護理。保持病房內干凈整潔、病室內空氣流通、飲食指導。(2)心理護理。耐心、細致地與患者保持日常溝通，建立密切護患關系，尊重、關心、關愛患者的日常生活，協助患者樹立戰勝疾病的信心，提升患者配合治療的依從性。(3)用藥指導。指導患者及家屬正確的用藥方法、用藥原則、可能出現的不良反應及相關注意事項。待患者病情穩定3 ～4 d 后說明康復指導對提升生活活動能力、預防肢體肌肉萎縮的意義，指導患者及家屬正確的康復方法，直至患者及家屬基本掌握康復方法。觀察組在對照組基礎上進行早期肢體鍛煉，具體方法如下:

1.2.1 良好肢體擺放 觀察組患者入院當天給予良好肢體擺放，包含以下三種肢體位:(1)仰臥位。頭下置枕頭，面部保持朝上，保持枕頭適當高度，胸椎部不得出現屈曲，于患側肩關節下方置一枕頭，肩胛骨向前，上肢肘關節伸展，置于枕頭位置，腕關節處于背伸位，將掌心朝上，手指盡可能完全伸展，于患側臀部墊一海綿墊，使患側骨盆向前突，預防髖關節屈曲、外旋，足底與床板間置一硬枕，保持足部處于中空位。(2)患側臥位。將患側置于肢體下方，保持側臥位，頭部下墊枕頭，患者肩胛骨保持前傾、肩關節屈曲、前臂后旋、手指保持伸展，下肢伸展，膝關節前屈10°～30°。(3)健側臥位?；紓戎w位于身體上方，患者上肢向前伸展，保持肩關節前屈90°，患側下肢的髖、膝關節屈曲，下方墊一軟枕，膝關節向前屈曲10°～30°，背部墊置海綿翻身墊，保持軀干的放松狀態。入院后三種肢體位置交替進行，仰臥位時間持續時間較短，保持約2 h 左右、健側臥位及患側臥位保持時間約3 h 左右。

1.2.2 早期被動訓練 患者病情穩定48 h 后，患者取仰臥位，護理人員由健側至患側對關節進行被動訓練，被動訓練內容如下:(1)髖關節被動訓練。護理人員一手將健側肢體充分屈曲，保持骨盆固定后，另一手下壓患側膝關節，保持髖關節充分伸展，利用肩部上扛動作協助患者完成髖關節屈曲，使得肱二頭肌獲得有效牽拉;保持患者下肢屈曲位，護理人員一手托起小腿近端，另一手協助足跟外側緩慢、小幅度擺動進行髖關節內旋訓練;保持下肢固定，護理人員一手托起患者大腿內側，另一手將足跟或膝關節下方托起進行髖關節的外展運動。(2)踝關節被動訓練。護理人員一手固定患側足底前外側緣，利用身體重力向下方施加壓力，使踝關節獲得背曲運動;護理人員左手固定前腳掌，右手對跖趾關節及趾趾關節進行活動訓練。(3)肩關節被動訓練。首先對肩胛骨壁關節進行充分活動，一手將肱骨近端固定，另一手將肩胛下角固定，被動進行各方向活動，保持肩關節被動活動范圍在正常范圍的40%以內。(4)手關節被動活動。保持手部諸關節均進行全關節活動范圍內運動，單手固定腕關節，另一手扶持手掌部，牽拉進行手部腕關節旋轉、屈伸運動;協助患者進行拇指屈曲、伸展、對指、掌側外展等運動。

1.2.3 早期主動訓練 患者進入痙攣期后，指導患者進行肢體的主動訓練，訓練內容有:坐位平衡、坐站交替訓練、站立位平衡訓練(5 ～8 d)、護理人員協助下進行步行訓練，長時間坐位訓練，降低手臂張力，日常簡單生活訓練，如刷牙、洗臉、吃飯、整理衣物。

1.2.4 早期矯形器運用 患者入院7 ～9 d 肌力恢復至III級后，患者進行臥位、坐位及站立位訓練時，要求佩戴裸足矯形器(AFO)，首先要求患側下肢穿戴AFO 后于平行杠內進行站立平衡訓練，要求患側肢體進行下肢負重訓練、強化步行訓練、下肢強化分離訓練。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者住院2 周后的足下垂發生情況，保持患者處于坐位，雙腿懸空，觀察患者的踝關節是否可以進行主動背屈、主動內翻、主動外翻及是否出現下肢肌肉痙攣。(2)比較兩組患者住院2 周后的Fugl-Meyer 下肢運動功能評分(FMA)及日常生活功能評分(Barthel 指數評分)。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0 統計學軟件，計量資料比較采用兩獨立樣本的t 檢驗，計數資料采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 2 周后兩組患者主動背屈、主動內翻、主動外翻，下肢肌肉痙攣情況比較(表1)

表1 2 周后兩組患者主動背屈、主動內翻、主動外翻，下肢肌肉痙攣發生情況比較(例)

2.2 2 周后兩組患者FMA 評分及Barthel 評分比較(表2)

表2 2 周后兩組患者FMA 評分及Barthel 評分比較(分

表2 2 周后兩組患者FMA 評分及Barthel 評分比較(分

組別 例數 FMA 評分 Barthel 評分觀察組52 59.1±9.18 70.5±14.2對照組 44 50.6±8.3 64.9±12.8 t 值6.908 5.128 P 值 ＜0.001 ＜0.001

3 討 論

足下垂是骨外科體征之一，保持患者坐位，雙下肢自然下垂，若可見足處于跖屈位且完全無法進行自動的內、外翻，則可診斷為足下垂。足下垂主要以小腿三頭肌痙攣及小腿前側及外側肌肉群肌力減退，導致足背伸肌及背屈間肌力不平衡，引發步態的異常出現，日常生活活動能力下降及站位不平衡的癥狀。

本結果顯示，觀察組早期采用良好肢體擺放、被動訓練、主動訓練及早期矯形器運用等肢體功能鍛煉方式，與對照組比較，觀察組主動進行背屈、主動內翻及主動外翻情況明顯高于對照組(P ＜0.05)，下肢肌肉痙攣的發生情況低于對照組(P ＜0.05)，住院2 周后的FMA 評分及Barthel 評分均明顯高于對照組(P ＜0.05)，表明采用早期功能鍛煉的方式可有效降低急性腦卒中患者足下垂的發生率，提升下肢活動能力及日常生活活動能力。早期良好肢體擺放又被稱為抗痙攣體位，其主要通過靜止性的反射抑制及持續性控制方式對抗異常運動模式，降低肌肉痙攣的發生率，引發分離運動的出現。有研究發現［5］，急性腦卒中患者由于長時間的臥床、大腦運動神經功能受損將會引發明顯的下肢肌肉痙攣，臨床癥狀上以典型性偏癱下肢伸肌痙攣為表現。而通過早期的良好肢體擺放可有效保持下肢的屈曲位，抑制異常肌痙攣，促使其與拮抗肌處于平衡性狀態，預防下肢偏癱肢體出現肩關節脫位、肩關節疼痛、足內翻、足下垂等并發癥，早期良好的肢體擺放有3 個體位，分別為仰臥位、患側臥位及健側臥位，通過3 種體位的不斷循環，交替應用，可給予大腦足夠的刺激，減輕急性腦卒中患者大腦對運動神經功能的抑制，恢復上下肢肢體的部分功能。早期的髖關節、踝關節、肩關節及手關節被動訓練可向中樞神經系統提供足夠的本體感覺沖動性輸入，促進患者全身的血液循環，改善肢體痙攣、肌肉萎縮癥狀，且被動活動還可加強肢體神經功能向大腦皮層運動區神經傳導，促進大腦支配運動神經功能的恢復。

早期的主動運動包含有坐位平衡、坐站交替訓練、站立位平衡訓練，上述運動均為患者恢復日常生活活動的基礎，亦是預防足下垂，恢復正常步態及小腿肌肉群功能的根本，通過上述主動運動的反復刺激神經功能，在預防足下垂的同時亦提升了FMA 運動功能。早期佩戴裸足矯形器是預防足下垂、尖足、足內翻、足趾/跖屈曲痙攣、膝屈曲和膝過伸等異常步行模式的有效方式［6-7］，在早期應用于急性腦卒患者中可有效改善著地的穩定性，行走訓練時保持身體重心在健側及患側間有利的交換，一方面減少了肌肉的不必要活動，減少了步行狀態時的能量消耗，提升步行訓練的效果;另外可加強雙側肌肉群伸展肌平衡，提升肌力，在患者依從性良好的情況下可極大預防足下垂的發生。

綜上所述，急性腦卒中發病后，足下垂及日?；顒庸δ苁芟薅喟殡S發生，嚴重降低了急性腦卒中患者日后的生活質量，通過對急性腦卒中患者的早期肢體康復鍛煉，可最大限度地促進腦卒中患者肢體功能的恢復，減少足下垂的發生，提升下肢功能及日常生活活動能力，最大限度地改善患者生活質量。

［1］ 許繼晗，蘇永靜，黃賢麗，等.腦卒中患者延續性護理的研究進展［J］.現代臨床護理，2012，11(6):83-86.

［2］ 陶如華，陳玲玲，關 暢.“工”字型防足下垂護具在腦卒中患者預防足下垂中的效果觀察［J］.中華全科醫學，2014，12(10):1676-1677.

［3］ 曹民娟，彭美娟，楊艷紅，等.強制性運動治療腦卒中偏癱患者上肢功能障礙的療效觀察［J］.護理實踐與研究，2012，9(9):42-43.

［4］ 徐秀麗，張西靜，梁 旭.66 例腦卒中偏癱病人的早期康復治療及護理［J］.全科護理，2012，10(28):2630-2631.

［5］ Saver JL，Fonarow GC，Smith EE，et al.Time to treatment with intravenous tissue plasminogen activator and outcome from acute ischemic stroke［J］.JAMA，2013，309(23):2480-2488.

［6］ 翟亮凱，彭豫忠，李亞峰.踝足矯形器對偏癱患者足底生物力學特征的影響［J］.中國傷殘醫學，2013，21(4):41-43.

［7］ 黃春蓮，李 萍，李丹菊.動踝防旋防足下垂支具預防腦卒中偏癱患者足下垂的效果觀察［J］.中外醫療，2013(21):7-9.