補腎活血方對多囊卵巢綜合征不孕癥患者子宮內膜容受性及雌二醇、孕酮影響

尹曉丹 何軍琴

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)主要表現為女性內分泌失調和不孕等。該病容易引發不孕、功能失調性子宮出血，使子宮內膜癌、肥胖、Ⅱ型糖尿病、血脂異常、高血壓和心血管疾病風險增加［1］，對患者的身心健康造成不良影響。目前對PCOS 不孕癥患者西醫多采用克羅米芬促排卵，克羅米芬雖然排卵率較高，但妊娠率較低［2］，對此分析可能與克羅米芬促排后抑制子宮內膜的增長有關。本研究采用中藥補腎活血方配合克羅米芬治療PCOS 不孕癥患者，并觀察其對子宮內膜容受性及雌二醇(estrogen，E2)、孕酮(progesterone，P)的影響，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月至2014年6月在首都醫科大學附屬北京婦產醫院中醫科門診就診的PCOS 不孕癥患者90 例，按隨機方法分成三組，中藥組:補腎活血方;西藥組:克羅米芬;中西藥組:補腎活血方+克羅米芬;另從門診選取30 例因男方因素就診的不孕患者為空白對照組。各組患者年齡、不孕時間等情況比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 PCOS 診斷標準

采用2003年歐洲人類生殖與胚胎學會(ESHRE)和美國生殖醫學學會(ASRM)在鹿特丹會議上確定的標準［3］:(1)稀發排卵或無排卵;(2)高雄激素血癥的臨床表現(多毛、痤瘡等)或實驗室證據，排除引起高雄激素血癥的其他原因，如腎上腺疾病、分泌雄激素的腫瘤等;(3)單側或雙側卵巢含有12 個以上直徑2 ～9 mm 的卵泡(和)卵巢體積＞10 mL。以上3 項中具備2 項。

中醫診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［4］辨證屬于腎虛血瘀型。癥見:月經稀發或閉經，或周期紊亂，或婚久不孕，腰腿酸軟，頭暈耳鳴，性欲冷淡，少腹疼痛，舌黯淡或有瘀斑，脈沉澀。上述主癥具備3 項或以上者，辨為腎虛血瘀證。

1.3 治療方法

1.3.1 中藥組 于月經周期(或撤退性出血)第1天開始口服補腎活血方。補腎活血方，基本處方由熟地黃15 g、菟絲子12 g、桑寄生12 g、覆盆子12 g、續斷12 g、川牛膝12 g、當歸20 g、丹參9 g、澤蘭15 g、川芎6 g、益母草20 g 組成。連服21 天為1 周期，共3 個周期。

1.3.2 西藥組 于月經周期(或撤退性出血)第5天起每晚口服克羅米芬50 mg，連服5 天停藥，共3個周期。

1.3.3 中西藥組 于月經周期(或撤退性出血)第1 天開始口服補腎活血方，第5 天開始每晚加服克羅米芬50 mg，連服5 天后停服西藥，繼服中藥至21天，共3 個周期。

1.3.4 空白對照組 不服任何相關藥物，在男方接受治療的同時，對相應指標進行觀察。

1.4 觀察指標及方法

以上各組均于月經第9 天開始陰道B 型超聲連續監測卵泡發育，當B 型超聲顯示雙側卵巢內至少有1個成熟卵巢平均直徑≥18 ～20 mm 時定為排卵日，于排卵后第7 ～9 天陰道B 型超聲測定子宮內膜厚度、分型及子宮脈搏動指數(pulse index，PⅠ)和子宮動脈阻力指數(resistance index，RⅠ)。取清晨空腹外周靜脈血5 mL，采用放射免疫法測定血清E2和P 含量。

1.5 統計學處理

采用SPSS 19.0 統計軟件包對數據進行處理，計量資料用均數±標準差(±s)表示，采用方差檢驗，兩兩之間比較采用SNK 檢驗;率的比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義，P ＜0.01 表示差異具有顯著統計學意義。

2 結果

2.1 補腎活血方對各組子宮內膜厚度和類型的影響

中藥組與中西藥組A 型子宮內膜百分比均大于西藥組(P ＜0.05);中藥組與中西藥組子宮內膜厚度均大于西藥組(P ＜0.01);西藥組A 型子宮內膜百分比及子宮內膜厚度均低于正常組(P ＜0.05)，見表1。

表1 各組子宮內膜厚度和類型的對比(±s)

表1 各組子宮內膜厚度和類型的對比(±s)

分組 A 型子宮內膜百分比(%) 子宮內膜厚度(cm)49% 0.79 ±0.07西藥組 41% 0.71 ±0.06中藥組 55% 0.87 ±0.06中西藥組空白組61% 0.94 ±0.09

2.2 補腎活血方對子宮動脈搏動指數和阻力指數的影響

中西藥組子宮動脈搏動指數PⅠ高于西藥組與中藥組(P ＜0.05);西藥組與中藥組PⅠ無顯著性差異(P＞0.05);治療組PⅠ均高于正常組(P ＜0.01);西藥組子宮動脈阻力指數RⅠ高于中藥組、中西藥組與正常組(P ＜0.05);正常組、中藥組、中西藥組RⅠ無顯著差異(P＞0.05)。見表2。

表2 各組子宮動脈搏動指數和阻力指數的對比(±s)

表2 各組子宮動脈搏動指數和阻力指數的對比(±s)

分組 子宮動脈搏動指數PⅠ 子宮動脈阻力指數RⅠ空白組2.67 ±0.16 0.78 ±0.08西藥組 3.06 ±0.14 0.82 ±0.06中藥組 3.06 ±0.08 0.79 ±0.04中西藥組2.99 ±0.04 0.78 ±0.06

2.3 補腎活血方對各組E2、P 影響:

西藥組E2低于正常組(P ＜0.05);治療組各組間無顯著性差異(P＞0.05);中西藥組P 高于西藥組與中藥組(P ＜0.05);西藥組低于正常組(P ＜0.05)。見表3。

表3 各組E2、P 的對比(±s)

表3 各組E2、P 的對比(±s)

分組 E2(ng/mL) P(ng/mL)204.23 ±22.49 14.54 ±2.1西藥組 194.10 ±16.19 13.81 ±1.67中藥組 198.50 ±16.20 13.08 ±1.76中西藥組空白組195.87 ±8.68 14.89 ±1.59

3 討論

子宮內膜的發育必需與卵泡發育、排卵同步，才具有接受胚胎植入的能力，包括子宮內膜厚度以及子宮內膜血液供應狀態等方面的綜合因素［5］。

克羅米芬是不孕癥治療中促排卵的首選藥物，但克羅米芬的抗雌激素作用會減少子宮的血液供應，影響內膜發育成熟，使得子宮內膜容受性受損，導致出現高排卵率、低妊娠率的現象［2］。所以目前研究的重點是既能獲得好的排卵率又能提高子宮內膜的容受性，最終達到高妊娠率的目的。

雌激素受體α(estrogen receptor，ERα)受E2的正調節作用，隨著排卵后種植窗的開放，E2水平升高，但此時P 對上皮細胞和間質細胞中的ERα 均有抑制作用，孕激素受體(progesteronereceptor，PR)在排卵時達到高峰，進入分泌期后在孕酮的作用下減少［6］。與正常對照組相比，PCOS 患者的子宮內膜對孕激素抵抗而雌激素活性增加，這也可能成為PCOS 患者子宮內膜容受性下降和內膜病變風險增加的重要機制之一［7］。

中醫認為，腎主生殖，藏精。卵子的發育成熟與腎精充盛密切相關，而卵子的正常排出又有賴于腎陽的鼓動以使沖任氣血調暢。腎精虧虛使卵子缺乏物質基礎，難以發育成熟;腎陽虧虛既不能鼓舞腎陰的生化和滋長，又使氣血運行無力而瘀滯沖任胞脈，更使排卵缺乏原動力，故腎虛是排卵障礙的根本原因。腎虛又進一步導致陰陽氣血失常，水濕內停，痰濕內生，壅阻沖任胞脈，氣血瘀滯成癥，使卵子難以排出、卵巢增大，故腎虛血瘀是PCOS 的基本病機。

PCOS 本身的內分泌特點打破了子宮內膜組織穩態而導致子宮內膜容受性下降，在經過西藥治療后，PCOS 的子宮內膜容受性仍受到影響。本研究提示聯合中藥補腎活血方在改善PCOS 患者促排卵后的子宮內膜容受性更具有優勢。

［1］Araki T，Elias R，Rosenwaks Z，et al.Achieving a successful pregnancy in women with polycystic ovary syndrome［J］.Endocrinol Metab Clin North Am，2011，40(4):865-894.

［2］Sereepapong W，Suwajannakom S，Triranchat S，et al.Effect of clomiphene citrate on the endomentrium of refularly cycling woman［J］.J Fertil steril，2007，73(2):278-291.

［3］Azziz R.Controversy in clinical endocrinology:diagnosis of polycyctic ovarian syndfome:the Rotterdam criteria are premature［J］.J Clin Endocrinol Metab，2006，91(3):781-785.

［4］國家食品藥品監督管理局.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)［S］.北京:中國醫藥科技出版社，2000:359-360.

［5］Wilcox AJ，Baird DD，wenberg CR.Time of implantation of the conceplus and loss of pregnancy［J］.N Engl J Med，1999，340(23):1796-1799.

［6］Cloke B，Christian M.The role of androgens and the androgen receptor in cycling endometrium［J］.Mol Cell Endocrinol，2012，358(2):166-175.

［7］Savaris RF，Groll JM，Young SL，et al.Progesterone resisitance in PCOS endometrium:a microarray analysis in clomiphene citratetreated and artificial menstrual cycles［J］.J Clin Endocrinol Metab，2011，96(6):1737-1746.