南北方2009年新型甲型H1N1流感中醫證素分布特征分析

郭亞麗 王玉光

流行性感冒(簡稱流感)是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，每年都有一定的發病率(10% ～30%)和死亡率，其流行病學最顯著的特點是突然爆發、迅速蔓延、波及面廣，人群普遍易感。本病屬中醫“時行感冒”、“溫病”等疾病的范疇。2009年甲型H1N1 流感為一種新型呼吸道傳染病，其癥狀和體征基本符合一般流行性感冒的特征，可以運用流感理論進行辨證和治療。然臨床對其中醫辨證，或遵衛氣營血辨證，或遵三焦辨證，或遵證候分期辨證，辨證施治上存在較多分歧。而“證素辨證”跳過不同的辨證體系產生的分歧，執簡馭繁的同時涵蓋諸種辨證方法的實質內容。本研究著眼于2009年新型甲型H1N1 流感文獻收集、整理，運用統計學方法進行數據分析，以探索南北方證候要素的分布規律，為進一步開展流感中醫證候診斷標準和療效評價標準提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

計算機檢索近5年來(2009年4月1日至2014年9月17日)中國知網數據庫(CNKⅠ)、萬方數據庫(WanFangData)中所有涉及2009年新型甲型H1N1 流感中醫證候的文章。

1.2 檢索方法及策略

在上述數據庫中，以“流行性感冒”或“流感”或“H1N1”為題名或關鍵詞進行一次檢索，然后分別在檢索到的文章中用“中醫”或“證”為檢索詞進行二次檢索。細閱檢索到的每一篇文獻的題目、摘要，根據如下的文獻納入和排除標準，初步剔除不合格文獻;再對初步篩選后得到的文獻逐篇閱讀全文，進行二次篩選。經嚴格篩選后，共收集到涉及本研究內容的文獻30 篇。以秦嶺—淮河為界劃分南北方，研究醫院所在地位于北方的共15 篇(北京6 篇、天津1 篇、陜西1 篇、河北1 篇、甘肅3 篇、河南1 篇、山東1 篇、黑龍江1 篇)、南方的有14 篇(四川4 篇、浙江2 篇、廣州5 篇、安徽1 篇、江西1 篇、福建1 篇)，多中心研究1 篇。

1.3 文獻納入標準

所納入文獻同時符合以下3 條標準:(1)要求研究是在新型甲型流感大流行期間(2009年5月至2010年8月)進行的;(2)西醫診斷依據《甲型H1N1 流感治療方案》(1 ～4版);(3)對2009年新型甲型H1N1 流感中醫證候分型具有明確闡述，證候的臨床癥狀(包括舌、脈)可完全或不完全具備。對有關2009年新型流感中醫理論闡述、專家經驗介紹等方面的文獻，如辨證分型明確的，亦納入本研究。

1.4 文獻排除標準

滿足以下標準之一即予排除:(1)無法同時滿足上述文獻納入的三條標準(中醫理論闡述、專家經驗介紹的文獻除外);(2)針對單一證型(如風熱犯肺證)的臨床藥物療效評價;(3)個案報道;(4)重復發表的論文或重復引用的文獻內容，僅取1 篇，其余排除。

1.5 建立2009年新型甲型H1N1 流感文獻數據庫

1.5.1 建立信息提取表 在Excel 表中建立信息提取表，形成原始數據。所提取信息包括:文章題目，第一作者/通訊作者，期刊，發表年限，文獻類型，中醫辨病辨證標準，研究進行的時間段(精確到月份)，研究醫院所在地，研究對象病情輕重、來源(門診病人/住院病人)，證候分型，臨床癥狀以及各癥狀的頻率。

1.5.2 證候規范化 根據《中醫臨床診療術語國家標準·證候部分(GB/T16751.2-199)》對文獻中相關證候的名稱予以規范，如“外感風寒證”、“風寒束表證”、“風寒外束證”統一為“風寒束表證”。《中醫臨床診療術語國家標準》中沒有敘述又不便于歸類的證型，按原文獻予以保留，如熱毒襲肺證。每個證候為一條記錄，將規范后的證候整理錄庫，共計106 條記錄，其中南方有51 條，北方有55 條。

1.5.3 證素拆分 證素分為病位證素和病性證素兩類，指辨證所確定的病位和病性，是辨證時的基本診斷單元，是構成證名的基本要素，證素同者其證名應當相同［1］。證素的拆分參考朱文峰的《證素辨證學》，將規范后的證候分解為病位證素和病性證素，如風熱犯肺證分解為病位證素肺，病性證素風、熱。

1.5.4 臨床癥狀頻率的信息提取 30 篇文獻中，有11 篇文獻記述了新型甲型H1N1 流感臨床癥狀出現的頻率，其中北方5 篇，南方6 篇。總結文獻中出現的發熱、惡寒/寒戰、惡風、汗出、鼻塞、流涕、噴嚏、頭痛、肢體困重/肌肉酸痛、頭重如裹或頭沉、咽干、咽痛、咳嗽、咳痰、胸悶憋氣、氣短、喘息氣促、嘔吐、惡心、納差、腹瀉、口渴、倦怠乏力、嗜睡、小便黃等25 個癥狀，并記錄每個癥狀出現的頻率。

1.6 數據的處理及統計分析

將拆分后的證素進行量化，錄入Excel 表中，采用SPSS 17.0 統計軟件進行證素頻數、頻率的統計分析，并用卡方檢驗進行率的比較(檢驗水準α=0.05)。對臨床癥狀，僅進行出現頻數的計算。

2 結果

2.1 《甲型H1N1 流感診療方案(中醫辨證)》應用情況

所納30 篇文獻，在中醫辨證分型方面，所采取的標準不統一，見表1。有50%的文獻未提及所采用的中醫證候診斷標準，或使用自擬標準;另50% 的文獻則是根據《診療方案》，或同時結合臨床經驗進行辨證分型。

表1 《甲型H1N1 流感診療方案(中醫辨證)》應用情況

2.2 證候要素(證素)分布規律

根據研究醫院所在地的不同，整理出南北方新型甲流的證素分布情況:共提取證素16 個，其中包括病位證素7 個(表2)和病性證素9 個(表3)。其中南北方病位證素均以肺、衛分、表、氣分為主，北方邪在肺的頻率明顯高于南方(P＜0.01)，而南方表、氣分的比例相對大些(無統計學差異)。南北方病性證素均以熱、疫毒、(外)風為主，(外)寒、濕亦可見，痰、氣虛、陰虛則較少見，其中北方疫毒的頻率明顯高于南方(P＜0.01)，而南方的(外)寒、濕溫相對較多見(P＜0.05)。

表2 2009年新型甲型H1N1 流感中醫病位證素分布情況

表3 2009年新型甲型H1N1 流感中醫病性證素分布情況

2.3 2009年新型甲型H1N1 流感癥狀特征

根據文獻中記錄的各癥狀出現的頻率，以50%、30%為界值對癥狀進行粗歸類(若在一半及以上的文獻中，某個癥狀出現的頻率≥50%，則將該癥狀歸為“≥50%組”，以此類推)，見表4。可見，此次流感大流行南北方均以發熱、咳嗽、咽痛等風熱犯肺之象最為常見，咳痰亦可見;但鼻塞、流涕、鼻涕、頭痛等風寒之象，肢困、頭重、嘔惡腹瀉等濕邪蘊阻之象少見，胸悶憋氣、喘息氣促等肺氣郁閉之征更為少見。較而言之，北方的寒濕之象少見，而南方惡寒、頭痛、肢體困重、咳痰、倦怠嗜睡等寒濕遏表之象相對多見。

表4 2009年新型甲型H1N1 流感各癥狀發生頻率分布情況

3 討論與分析

2009年3月爆發于墨西哥的甲型H1N1 流感，迅速席卷全球。此次疫情中，中國累計12 萬余例感染病例，死亡805例，病死率約0.63%［2］。本病以發熱為主癥，具有強烈傳染性，并在短期內引起大流行。在與這場新發、突發傳染病的較量中，中醫藥遵循“充分發揮中醫藥專家的整體作用，突出中醫辨證論治、三因制宜的特色，重視循證醫學證據支持”的原則［3］，將中醫藥專家經驗結合循證醫學證據，及時制定治療方案，根據疾病的特點及研究成果對方案進行及時更新，前后制定出4 版診療方案指導臨床診治。本研究所納文獻中，有一半明確指出參考了指南的意見或同時結合臨床進行癥候分型，反映出在應對突發新發傳染病時，指南對臨床的指導意義重大。

對此次流感病機證候的認識，南北方醫家存在明顯分歧。北方醫家認為本病多因風熱疫毒侵犯肺衛，表里同病，以肺熱里證為主［4］，而南方醫家則更注重“寒”、“濕”之邪［5-6］。本研究結合證素和癥狀分布規律發現:此次流感大流行，南北方醫家均認同該病病機特點以邪實為主，以風熱疫毒侵犯肺衛為主;然北方熱毒之邪較重，表之寒濕較輕，南方可兼夾寒濕之邪。本研究所納文獻涉及虛證的資料較少，主要為氣虛和陰虛(津傷)，其對臨床的指導價值尚需探討。

本研究在對2009年甲型H1N1 流感證候相關文獻整理時發現，文獻基本可以分為兩大類:一類是基于流行病學調查等循證醫學證據的文獻，一類是基于專家經驗的文獻。有循證醫學證據的文獻，所提證型較為明確，但證型分型標準各不相同;且所收集病例的病情多較輕，多是門診病例或除外重癥/危重癥后所得出的結論。而基于專家經驗介紹的文獻，辨證分型相對模糊，提綱挈領，可兼顧及重癥/危重癥的病因病機演變。本研究所納文獻主要是基于循證醫學得出的結論，其中僅有5 篇文獻在研究對象里明確指出是重癥/危重癥病例，故本研究所得出的結論對南北方輕中癥病例的證素分布差異代表性更大些。至于重癥/危重癥患者，亦當進一步深入分析，以掌握疾病的發展規律，早期“截斷逆轉”，快速控制病情。且本研究僅是從證素分布特征方面對新型甲流南北方的差異進行分析，并未顧及到臨床辨證的靈活性，不同的感病人群、不同基礎病對疾病的傳變都有影響。

［1］朱文鋒，張華敏.“證素”的基本特征［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2005，11(1):17-18.

［2］徐翠玲，孫閃華，張彥平，等.2009-2010年中國內地甲型H1N1 流感確診病例流行特征分析［J］.疾病監測，2011，26(10):780-784.

［3］趙靜，王玉光，王燕平，等.新發、突發傳染病中醫藥診療方案的制定及啟示［J］.中醫雜志，2014，55(1):64-67.

［4］周平安，楊效華，焦揚.甲型H1N1 流感防治述要［J］.環球中醫藥，2010，3(2):114-116.

［5］郭立中，金妙文，周學平，等.周仲瑛教授對防治甲型H1N1流感的思考［J］.環球中醫藥，2010，3(1):23-25.

［6］顧植山.顧植山對當前甲型H1N1 流感疫病防治的幾點建議［J］.浙江中醫藥大學學報，2009，33(3):297-299.