冠心病痰瘀互結(jié)證基本脈象及其影響因素

江麗杰 胡鏡清 李瑞杰 李然

近年來，隨著人民生活水平的改變，冠心病的病因、病機與證候特征發(fā)生了變化，血瘀、痰濁等標實證明顯增加，且常表現(xiàn)為痰瘀互結(jié)［1］。但從痰瘀論治胸痹心痛古代早已有之。明代龔信《古今醫(yī)鑒·心痛》中記載“心痹痛者，……素有頑痰死血”，清代曹仁伯在《繼志堂醫(yī)案.痹氣門》中曰“胸痛徹背，是名胸痹，此病不惟痰濁，且有瘀血，交阻膈間”，有學(xué)者認為痰瘀伏絡(luò)是心血管疾病鏈的主要機制［2］，痰瘀互結(jié)貫穿于冠心病的始終［3-4］。脈診作為中醫(yī)學(xué)臨床診法之一，對于冠心病的診察具有重要意義。痰濁、瘀血作為冠心病發(fā)病過程中的繼發(fā)性病理要素，其形成和發(fā)展影響了脈管的通利、氣血的盈虧，進而導(dǎo)致脈象在“位、數(shù)、形、勢”等屬性方面發(fā)生變化。通過對冠心病痰瘀互結(jié)證脈象既往研究和專家共識的解析，旨在探討脈診對冠心病痰瘀互結(jié)證辨治臨床應(yīng)用意義。

1 冠心病痰瘀互結(jié)證的基本脈象

1.1 冠心病常見脈象分布規(guī)律

韋湘林等［5］觀察了135 例冠心病患者的脈象，發(fā)現(xiàn)冠心病患者多見滑脈。舒琴芳［6］總結(jié)冠心病患者脈象，認為弦、弦細、細弦、細、滑、沉、澀、結(jié)代、微等脈象多見，且多是兼見。瞿岳云等［7］對480 例冠心病心絞痛患者的脈象進行分析，弦脈出現(xiàn)頻率為70.83%，滑脈為21.88%，虛脈為39.79%，結(jié)脈為19.58%。李福鳳等［8］進行冠心病脈象分布總結(jié)，單純弦脈和弦脈類(相兼弦脈)所占比例最大，常見脈象有弦脈、弦細脈、滑脈、弦滑脈、結(jié)代脈、沉脈、澀脈等。張琳［9］進行了冠心病穩(wěn)定期中醫(yī)證候特點的研究，臨床觀察346 例冠心病患者，其脈象以弦脈、沉脈多見，其次是滑脈、細脈。王建華等［10］經(jīng)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析得出心病的常見舌脈組合為舌邊有齒痕，舌紫黯、苔白膩或厚膩、脈弦滑或沉。

1.2 冠心病痰瘀互結(jié)證基本脈象

冠心病痰瘀互結(jié)證有關(guān)辨證標準的諸多專家共識中也都提及脈象信息，如表1所示。

表1 冠心病痰瘀互結(jié)證診斷的專家共識

專家對冠心病痰瘀互結(jié)證的診斷以胸悶痛、舌苔膩、有紫斑，脈滑或澀為主要辨識依據(jù)，重點從反映“痰濁”、“瘀”的代表性癥狀體征入手。脈診見脈滑結(jié)合苔膩判定致病因素“痰濁”，脈診見脈澀結(jié)合舌質(zhì)紫黯有瘀斑瘀點或舌下絡(luò)脈曲張情況可判定致病因素“瘀”。袁東超等［20］應(yīng)用logistic 分析進行心腦合病痰瘀互結(jié)證診斷的探索研究，發(fā)現(xiàn)滑脈、胸刺痛、頭重如裹、舌苔膩、頭暈昏沉、舌下絡(luò)脈迂曲等癥狀體征是痰瘀互結(jié)證很有意義的診斷指標。曹麗［21］進行冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)辨證分型規(guī)律研究，結(jié)果表明痰瘀互阻證較多，肢體困重、納呆、胸膈滿悶、舌淡暗、體胖、苔膩、脈滑、舌淡紫、瘀點瘀斑、舌下絡(luò)脈曲張、脈澀、胸刺痛等是冠心病痰瘀互結(jié)證的主要癥狀信息。李林等［22］應(yīng)用匹配矩陣、因子分析和聚類分析法研究冠心病痰瘀證候特征，白膩苔、滑脈、紫舌是臨床判定痰瘀證候的主要因子，其中前兩項是診斷痰證的依據(jù)，而紫舌是診斷瘀證的依據(jù)。滕晶［23］認為，痰瘀互結(jié)證的脈象要素主要有沉、遲、結(jié)、澀。脈沉為痰瘀內(nèi)阻，氣機郁閉在內(nèi)，外達不暢，故脈位沉;脈遲是痰瘀有形之邪阻閉，氣血運行不暢;脈結(jié)是痰瘀痹阻，氣血津液運行輸布失常，則脈搏節(jié)律隨之變化;脈澀表征痰瘀痹阻，氣血運行不利。因此，從冠心病臨床常見脈象分布情況結(jié)合專家意見，冠心病痰瘀互結(jié)證的基本脈象以弦脈、滑脈、澀脈為主。

1.3 冠心病痰瘀互結(jié)證的兼脈

痰瘀互結(jié)證的相兼脈以弦滑脈、弦澀脈為主，亦可見沉澀、遲弱、芤脈等脈象。由于病人體質(zhì)差異、致病邪氣不同，冠心病臨床可見到多種脈象。《證治匯補》曰:“心痛者脈必急，痛甚者脈必伏，又熱則數(shù)，痰則滑，瘀則澀，虛則濡，外寒則緊，內(nèi)寒則遲，沉細者生，弦長者死。”

1.3.1 弦滑脈 弦滑脈的指下感覺是脈管壁緊張、微薄、脈體平直而稍細長，脈管中的血液運行圓滑流利而有“如珠走盤”［24］。弦滑脈主凝痰瘀血、水濕痰飲。《診家直訣》曰:“是故凝痰瘀血，無論脈勢強弱，按之必有勁線，或如珠粒。”表征出痰瘀氣滯，血液運行不利，產(chǎn)生瘀血之有形之物，血行不暢。《筆花醫(yī)鏡》曰:“水濕并痰飲，滑利又弦遒。”

1.3.2 弦澀脈 弦澀脈為弦脈與澀脈相兼的脈象，多由于痰飲、瘀血、食積等“邪阻”或虛勞、血弱，導(dǎo)致血脈不充，脈氣收斂緊張，脈來艱澀不暢而致，多主氣滯血瘀。王肯堂《證治準繩》說:“死血作痛，脈必澀。”清代劉默《證治百問》亦云:“郁鞠之氣不伸，脈必沉而微急，瘀血留滯于胸中，脈必沉而弦澀，亦有痰涎結(jié)于中，脈必滑而不清，有包絡(luò)之氣久郁，而兼氣虛郁火而痛，脈必澀弱而虛數(shù)。”

1.3.3 沉澀脈 沉澀脈為沉脈與澀脈相兼的脈象，多主病血結(jié)、氣郁、亡血傷津等，痰瘀互結(jié)證也可見此脈象。清代黃宮繡撰《脈理求真》中言:“沉澀而急，痰瘀之愆。”《脈法大成》曰:“沉澀急，痰瘀。”《脈理宗經(jīng)》曰:“沉滑痰郁，沉細濕郁，沉澀血結(jié)。”

1.3.4 遲弱脈 《脈簡補義》論述了痰瘀互結(jié)可見遲弱脈，“每見溫熱、傷寒、瘧疾，其人凝痰瘀血阻于經(jīng)絡(luò)，宿食留飲塞于膻中，氣機不能流利，大氣不得旋轉(zhuǎn)，而抑郁停結(jié)，脈來遲弱，應(yīng)指無力，不知者以為邪實正虛，陽病陰脈，法在不治，而其實非虛也”。《脈義簡摩》曰:“遲而時止為結(jié)，遲中而時有一止也，但無定數(shù)，主氣郁血壅痰滯。”

1.3.5 芤脈 羅赤誠在《醫(yī)宗粹言》中明確了瘀血挾痰與痰挾瘀血的發(fā)生及臨床表現(xiàn)方面存在的差異，“如先因傷血，血逆氣滯，氣滯則生痰，與血相聚，名曰瘀血挾痰”。臨床表現(xiàn)為:患處按之則痛而不移，其癥或吐或衄，或大便黑，其脈輕舉則滑，重按則澀。若素有郁痰，后因血滯，與痰相聚，名曰痰挾瘀血。患處則痛而少移，其癥或為脹悶，或為寒熱，其脈輕舉則芤，重按則滑。

2 影響冠心病痰瘀互結(jié)證脈象變化的因素

2.1 脈象因疾病的病期不同而變化

冠心病脈象會隨著病期不同而有所變化，初期以弦脈多見，后期以細弦脈［25］或細弱脈［6］多見。也有學(xué)者根據(jù)臨床觀察，認為冠心病心絞痛發(fā)作時以弦脈、緊脈為主，而引發(fā)心衰時則以數(shù)疾脈多見［26］。曹洪欣等［3］認為冠心病痰瘀互結(jié)證患者發(fā)作期與緩解期的臨床表征不同。發(fā)病早期和發(fā)作期，患者主要以痰濁與瘀血交阻、痹阻心脈所致的實證表現(xiàn)為主，脈弦或滑;緩解期患者以虛證表現(xiàn)為主，脈象沉遲或細數(shù)、結(jié)代或弦滑。

冠心病在治療前后，脈象也會發(fā)生變化。孫敏等［27］通過對366 例冠心病患者的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)治療前冠心病可見脈象有12 種，分別為弦脈、滑脈、沉脈、遲脈、緩脈、細脈、弱脈、澀脈、數(shù)脈、結(jié)脈、代脈、促脈，治療后以弦脈、滑脈為主。有學(xué)者應(yīng)用丹參、紅花治療急性心肌梗塞患者，治療前外周阻力降低呈滑脈，治療后滑脈消失，出現(xiàn)弦脈［25］。

2.2 脈象因痰瘀的多寡而變化

痰瘀互結(jié)、痰勝于瘀，脈以滑或弦為主;瘀勝于痰，則脈以澀為主［28］。痰濁水液停聚體內(nèi)，濕性黏滑，邪氣雍盛，鼓動脈氣，則脈往來流利，應(yīng)指圓滑。瘀勝于痰，則血行不暢，脈氣往來艱澀，表現(xiàn)為澀脈。

2.3 脈象因合并疾病不同而變化

冠心病脈象的轉(zhuǎn)化與合并疾病相關(guān)。弦脈是由多種因素引起脈搏形體改變的脈象，如動脈血管彈性減弱，血管壁緊張度增高，或血管發(fā)生退行性變化，呈現(xiàn)出平直搏動的征象［29］。單純性高血壓病患者多見弦脈［30］，當高血壓病合并冠心病時，病人脈象的沉脈出現(xiàn)率可達50%左右［25］。

3 冠心病痰瘀互結(jié)證基本脈象的形成機理

3.1 弦脈

弦脈是冠心病的一種常見脈象，屬于脈勢特征屬性中的剛?cè)嵋匕l(fā)生變化的脈象，其脈象特點是脈形端直以長、脈勢較強、脈道較硬，切脈時有挺然指下、直起直落的感覺［31-32］。《瀕湖脈學(xué)》曰:“弦脈，端直以長，如張弓弦，按之不移，綽綽如按琴瑟弦，狀如箏弦，從中直過，挺然于指下。”弦脈的形成機理可以概括為情志不遂、寒熱、痰飲、瘀血、食積等“邪阻”，氣機不利，經(jīng)脈拘急，影響血氣運行，脈氣收斂緊張而形成弦脈。《景岳全書·脈神章》曰:“弦脈為陽中伏陰，為血氣不和，為氣逆，為邪勝。”《診家樞要·脈陰陽類成篇》載:“弦為血氣收斂，為陽中伏陰，或經(jīng)絡(luò)間為寒所滯。”弦脈主痰飲，《脈學(xué)歸源》有“弦應(yīng)風木，又主痰飲”的論述。

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對弦脈的形成機理研究主要集中在四個方面:弦脈與動脈順應(yīng)性、弦脈與心功能、弦脈與血液流變性、弦脈與甲皺微循環(huán)等［33］。功能性弦脈與心臟輸出量增加，動脈壓增高，血管壁張力增強有關(guān);病理性弦脈則與血液黏度增高，循環(huán)系統(tǒng)外周阻力增加，動脈壁硬化、彈性降低有關(guān)［34］。循環(huán)系統(tǒng)疾病如冠心病、心肌梗塞、高血壓、動脈硬化等常出現(xiàn)病理性弦脈［35］。在生化指標方面，弦脈患者的血栓素、全血比黏度顯著升高，紅細胞電泳速度減慢，紅細胞變形能力降低［36］。血瘀證亦可出現(xiàn)弦脈，多為氣血郁滯，導(dǎo)致脈氣不利、緊張［37］。

3.2 滑脈

滑脈屬于脈形特征屬性中的滑澀要素發(fā)生變化的脈象，其脈象以往來流利、應(yīng)指圓滑為特點。《診家樞要》曰:“滑，不澀也，往來流利，如盤走珠，不進不退。”《洄溪脈學(xué)》中生動形象的描述滑脈“如荷葉承露”。滑脈在冠心病痰瘀互結(jié)證中也較為常見。中醫(yī)學(xué)認為滑脈的形成是有形實邪(痰、食)內(nèi)滯，邪氣壅盛，氣實血涌，鼓動脈氣，故往來圓滑流利。《瀕湖脈學(xué)·四言舉要》云:“滑脈主痰，或傷于食，下為蓄血，上為吐逆。”滑脈的產(chǎn)生還與機體水液代謝失常密切相關(guān)，水濕痰飲四者同源異流，濕聚為水，水停成飲，飲凝成痰。痰濁水液停聚體內(nèi)，濕性黏滑，則脈往來流利，應(yīng)指圓滑。清代李延昰《脈訣匯辨》言“凡痰飲、嘔逆、傷食等證，皆上中二焦之病，以滑為水物兼有之象也”，致病因素均為類似水滑之物。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為，滑脈的形成機制有其堅實的血流動力學(xué)基礎(chǔ)，以快心率和末梢血管擴張、外周阻力降低、左室壓力減小、左室射血時間縮短、左室心輸出量增多、左房容量和左房最大充盈壓力減小為特征［38-39］。冠心病滑脈患者平均動脈壓增高，動脈血液充盈豐滿，血管壁舒縮性能良好。何玉萍等［40］探討心腦血管病滑脈者心血管功能的改變主要表現(xiàn)在左心泵力減弱、有效循環(huán)量不足、動脈硬化、肺動脈高壓高阻。吳凱等［41］分析了冠心病痰證脈圖血流動力學(xué)規(guī)律，痰證組心肌受損，心肌力能降低，有效循環(huán)血量不足。

3.3 澀脈

澀脈是脈形細，脈來緩慢，往來艱澀不利的脈象。《素問·三部九候論篇》曰:“參伍不調(diào)者病，謂其凝滯而至數(shù)不和勻也。”《類證活人書》曰:“澀，細而遲，往來難，時一止。”《瀕湖脈學(xué)》中以“病蠶食葉”比喻澀脈遲慢而艱難之象。澀脈的產(chǎn)生機制主要為精虧血少，血脈失充;氣血痰食，氣機不暢;寒凝痹痛，絡(luò)脈不通。脈澀有力為實證，多為有形之邪閉阻氣機，脈道不暢所致。脈澀無力為虛證，多因陰血虧虛、脈道不充而致。《景岳全書》曰“澀為陰脈”、“為血氣俱虛之候”、“為少氣”。《脈簡補義》曰“脈則滑主痰，而痰亦見澀”。《四診抉微》曰:“至于滑脈所主之痰，此指隨氣流動，而不結(jié)伏者言，若老痰火痰，堅韌膠固，結(jié)伏于經(jīng)絡(luò)之間，礙其流行之道路，運行濡滯，則脈又澀而不滑也。”痰積于體內(nèi)，日久不去，則成為實痰、老痰，易于阻礙氣機運行，則脈不滑反顯澀象。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，澀脈的形成機理可能與心肌收縮力減弱、心輸出量下降，動脈順應(yīng)性降低、血流量減少，流速減慢，總外周阻力增大有關(guān)。澀脈脈圖和血流動力學(xué)相關(guān)研究表明［42-43］，澀脈的脈圖參數(shù)主波高、升支斜率、降支在主波與降中峽間的斜率、降中峽至主波終點的斜率均減小;降中峽高/主波高、升支時間/脈動周期、主波峰時間/脈動周期均增大。血流動力學(xué)指標中，每搏輸出量、心臟指數(shù)、左室射血時間、動脈順應(yīng)性均減小、射血前期、總外周阻力增大。唐榮德［44］對血瘀所致脈澀患者的血液流變學(xué)進行分析，發(fā)現(xiàn)此類患者的血液流變學(xué)各項指標明顯地升高，血液呈高黏狀態(tài)，血流緩慢。上述研究結(jié)果與中醫(yī)脈學(xué)“澀主血少氣虛，血脈不充;或氣滯血瘀，阻礙脈道，以致脈氣往來艱澀”的理論是相符的。

4 結(jié)語

痰瘀互結(jié)致病廣泛，癥狀復(fù)雜，臨證辨析尤重舌診和脈診［25，45］。有學(xué)者認為望舌最重要［46］，“但見苔膩質(zhì)暗便是，它癥不必悉具”［47］。然而，不能忽略脈診在冠心病痰瘀互結(jié)證中辨治的作用和價值。國醫(yī)大師李士懋強調(diào)，冠心病的辨治以脈為基準，以脈定虛實，以脈定證型，脈變則方變，即使患者自覺癥狀雖消失，仍要以脈是否正常來確定是否繼續(xù)服藥［48］。臨床脈診存在脈象與主病的關(guān)系認同失誤的問題［49］，把脈象系列與病癥系列進行簡單對號入座，忽視了脈與病機的結(jié)合。雖然冠心病多出現(xiàn)弦類脈，仍需要醫(yī)生細心辨別患者的脈象，重視脈象所表征的病證信息，為疾病的診斷、治療、判斷預(yù)后提供依據(jù)。

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