鹽酸戊乙奎醚對多發傷致急性肺損傷患者血漿肺表面活性物質相關蛋白D、腫瘤壞死因子α和白細胞介素8水平的影響

曹昕，周克兵

（南華大學附屬南華醫院 急診科，湖南 衡陽421002）

近年來隨著社會的發展，意外傷害和交通事故的發生率逐年增高，多發傷發生率也逐年增高。由創傷導致的急性肺損傷（acute lunge injury，ALI）日益增多，且極易發展為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），一旦發展為ARDS，死亡率高達70.5%[1]。因此，有效防止其發生仍是臨床學科的難點和重點。鹽酸戊乙奎醚是一種新型的莨菪堿類抗膽堿藥，近來研究發現，其在預防和治療急性肺損傷中有良好的保護作用[2-3]。本研究以多發傷致ALI患者為研究對象，通過觀察鹽酸戊乙奎醚對其血漿中肺表面活性物質相關蛋白D（surfactant-associated protein D，SP-D）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素8（interlenkin-8，IL-8）、肺損傷評分（lung injury score，LIS）和氧合指數（PaO2/FiO2）等指標的影響，探討鹽酸戊乙奎醚對肺損傷的保護作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫院倫理委員會批準并取得知情同意，選擇2012年6月-2013年12月我科重癥監護室收治的40例多發傷致急性肺損傷（ALI/ARDS）患者，男21例，女19例；年齡24～51歲，平均（45.0±4.3）歲。隨機分為兩組：實驗組和對照組，每組各20例。入選標準：①年齡>18歲；②生存時間≥7 d；③受傷至入住重癥監護室時間≤24 h；④排除妊娠、呼吸系統疾病、心臟疾病和1周前有細菌感染；⑤免疫抑制劑使用及鹽酸戊乙奎醚過敏等情況。兩組患者在用藥前年齡、性別、體重、創傷嚴重度評分（injury severity score，ISS）、免疫學指標、血氣分析指標和引起多發傷的病種分布等方面差異無統計學意義。

1.2 評分與診斷標準

1.2.1 ALI/ARDS診斷標準 根據1994年美歐專題會議制定的急性肺損傷的診斷標準[4]：①急性起?。虎谛夭縓線檢查示雙肺浸潤陰影；③低氧血癥，ALI時氧合指數PaO2/FiO2≤300；ARDS時PaO2/FiO2≤200；④肺動脈楔壓（pulmonary artery wedge pressure，PAWP）≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫。

1.2.2 LIS標準 采用MURRAY[5]肺損傷評分標準，依據胸部X線、PaO2/FiO2、呼氣末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）及肺順應性的情況評分。

1.3 治療情況和監測指標

1.3.1 治療策略 兩組患者入院后在積極處理原發病、氧療、支持治療和基礎治療用藥方面基本保持一致。實驗組在基礎治療上再應用鹽酸戊乙奎醚2mg肌肉注射，次/12 h；對照組不使用鹽酸戊乙奎醚治療，實驗持續觀察7 d。鹽酸戊乙奎醚（商品名長托寧）購自成都力思特制藥股份有限公司。

1.3.2 監測指標 兩組患者在入住重癥監護室，確診為多發傷致急性肺損傷后，分別于應用鹽酸戊乙奎醚前、治療第3天和治療第7天的同一時間采靜脈血4ml，常溫下高速離心（5×1 000 r/min），5min后抽取上層清亮液作標本，存于-70℃冰箱中保存，以備一起測量。同時抽取2ml橈動脈血作血氣分析，計算氧合指數（PaO2/FiO2），然后同時對患者行肺損傷嚴重程度評分。采用雙抗體夾心酶聯免疫法（ELISA）測血漿中SP-D、TNF-α 和IL-8的水平，SP-D 試劑盒由丹麥AntibodyShop公司提供，TNF-α 和IL-8試劑盒由北京晶美生物公司提供。為排除術中輸液、輸血造成血液稀釋對測定值的影響，測定結果均予以校正[校正值=實測值×輸液前紅細胞比容（hematocrit，Hct）/采樣時Hct]。

1.4 統計學處理

統計分析采用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析。計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血漿中SP-D、TNF-α 和IL-8濃度的變化

如表1所示，治療3 d后，兩組患者血漿中SP-D、TNF-α 和IL-8濃度均有不同程度下降。與治療前比較，實驗組3項指標均明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05），而對照組下降，差異無統計學意義（P>0.05）；進行組間比較，實驗組比對照組下降更為明顯，差異有統計學意義（P<0.05）。治療7 d后，與治療前比較，實驗組與對照組3項指標均明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05），進行組間比較，實驗組下降更為明顯，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2患者的氧合指數（PaO2/FiO2）的變化

如表1所示，治療3 d后，兩組患者PaO2/FiO2均有不同程度上升，與治療前比較，實驗組上升明顯，差異有統計學意義（P<0.05）；對照組上升，差異無統計學意義（P>0.05）；與對照組比較，實驗組PaO2/FiO2上升明顯，差異有統計學意義（P<0.05）。治療7 d后，兩組患者PaO2/FiO2較治療前均有明顯上升，差異有統計學意義（P<0.05）；進行組間比較，實驗組較對照組上升更為明顯，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 LIS的變化

如表2所示，治療3 d后，與治療前比較，兩組患者的肺損傷評分有所下降，但差異無統計學意義，實驗組與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）；治療7 d后，實驗組的肺損傷評分較治療前和對照組均明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）。

表1 兩組患者治療前后血漿中SP-D、TNF-α、IL-8濃度及PaO2/FiO2的變化 （±s）

表1 兩組患者治療前后血漿中SP-D、TNF-α、IL-8濃度及PaO2/FiO2的變化 （±s）

注：1）與治療前比較，P<0.05；2）對照組比較，P<0.05

組別 SP-D/（ng/ml）TNF-α/（pg/ml）IL-8/（pg/ml） PaO2/FiO2對照組治療前 920.3±253.7 25.8±3.4 30.4±5.1 112.6±30.2治療3 d 856.2±224.2 22.4±2.7 27.4±4.5 130.5±34.7治療7 d 706.1±116.91） 17.9±2.81） 14.3±2.71） 268.9±54.71）實驗組治療前 917.2±254.6 25.5±3.2 31.3±4.7 115.6±32.1治療3 d 647.1±112.01）2） 16.3±1.71）2） 17.1±2.11）2） 196.7±40.51）2）治療7 d 507.3±98.71）2） 10.4±1.41）2） 8.7±1.31）2） 371.2±51.31）2）

表2 兩組患者治療前后肺損傷評分的變化 （±s）

表2 兩組患者治療前后肺損傷評分的變化 （±s）

注：1）與治療前比較，P<0.05；2）對照組比較，P<0.05

組別 例數 治療前 治療3 d 治療7 d對照組 20 2.4±0.7 2.2±0.7 2.1±0.9實驗組 20 2.3±0.7 2.0±0.5 1.4±0.81）2）

3 討論

ALI是由多種肺內外致病因子引起的，以血管通透增加、進行性呼吸苦難和頑固性低氧血癥為特征的肺的急性炎癥綜合征，ARDS是ALI的嚴重狀態，其發病機制非常復雜，死亡率極高，已成為臨床急危重病學研究的熱點和難點。目前認為創傷和感染是兩個重要因素，創傷除了直接損傷肺組織，致其出血、水腫，通氣功能、氧彌散功能障礙和肺內分流等外，主要是其激活體內體液系統、細胞系統（巨噬細胞、中性粒細胞），致多種炎癥細胞的激活和一系列炎癥介質和細胞因子（TNF-α、IL-1、IL-6和IL-8等）的釋放，導致體內過度或失控性炎癥反應，并呈級聯放大的瀑布樣效應，致彌漫性毛細血管膜損害，肺血管與毛細血管通透性增高，肺間質水腫，肺順應性降低，彌散功能下降，通氣血流比例失調，從而引起ALI/ARDS。多發傷是一種嚴重創傷，故極易并發ALI/ARDS，從而導致患者死亡或降低長期肺功能[6]。

SP-D是肺表面活性物質相關蛋白的一種，主要由肺泡Ⅱ型上皮細胞和Clara細胞合成和分泌，具有肺特異性和很強的親水性[7]。ALI/ARDS的臨床研究中發現血液中SP-D水平濃度與肺損傷嚴重程度、臨床預后有關。有研究發現SP-D是肺損傷的特異性指標之一[7-9]。ALI/ARDS患者血漿中SP-D水平會升高，其原因可能是肺部發生病變時，肺血管通透性增加，氣-血屏障受損，肺泡表面蛋白泄漏入到血循環中，同時血管內肺泡表面蛋白清除降低，導致SP-D血漿中增高。組織細胞的炎性損傷過程是有許多炎性因子參與的。TNF-α 是由單核細胞產生的一種重要的促炎癥因子，能參與多種炎癥反應的啟動過程，促進其他炎癥因子和細胞因子的釋放。IL-8被公認為是炎性反應中導致肺組織損傷的特異性細胞因子，對白細胞有強大的趨化作用，且其升高程度與肺損傷的程度相關性良好。因此，本研究采用SP-D、TNF-α 和IL-8來作為急性肺損傷的觀察指標。

鹽酸戊乙奎醚是我國自主研制的一種新型抗膽堿藥，選擇性作用于M1和M3受體，對M2受體幾乎沒有影響，目前主要用于有機磷中毒救治和麻醉前用藥。近來大量研究表明，鹽酸戊乙奎醚對ALI的主要作用：①降低膽堿能神經的張力，避免膽堿能神經反射的加強，使氣道靜態張力降低，松弛氣道平滑肌，減少黏液分泌和血管滲出，改善肺通氣功能[10]；②解除血管平滑肌痙攣，調節微血管舒縮，開放閉鎖的微循環前后通路，重新恢復灌流，能減輕對微血管內皮細胞骨架的影響，調控胞質內Ga2+的有效濃度等，從而抑制微血管的通透性[11]；③調控肺部的炎癥反應，調控炎癥細胞的聚集、炎癥介質的釋放和抑制氧自由基生成，減輕肺泡上皮損傷，從而保護肺[12]。本研究發現，在治療3和7 d后，實驗組患者血漿中SP-D、TNF-α 和IL-8的水平濃度較治療前和對照組均明顯下降（P<0.05），說明鹽酸戊乙奎醚能夠有效降低血漿中TNF-α 和IL-8等炎癥因子的表達，調控炎癥反應，減輕肺組織細胞因子或其他炎癥介質滲出，改善毛細血管通透性，減少SP-D經受損毛細血管膜進入血液循環，使血漿中SP-D水平濃度降低，與文獻報道一致。同時本研究也發現，在治療3 d后，對照組患者的PaO2/FiO2和LIS較治療前有改變，但差異無統計學意義（P>0.05）；而實驗組較治療前和對照組PaO2/FiO2明顯升高，但其LIS改變不明顯（P>0.05）。在治療7 d后，與治療前和對照組比較，實驗組患者的PaO2/FiO2明顯提高（P<0.05），而LIS明顯降低（P<0.05），提示鹽酸戊乙奎醚能夠有效地改善患者氧合情況，對ALI有保護作用。這是因為人體內廣泛存在非神經性乙酰膽堿系統，并通過廣泛分布的受體參與人體和細胞功能的調節，包括對于急性炎癥反應的調節。ALI/ARDS時肺部微循環內乙酰膽堿大量釋放，同時膽堿能受體密度上調，導致氣道和肺部微血管持續痙攣，引起肺部微循環障礙，造成患者缺血缺氧。鹽酸戊乙奎醚作為一種選擇性抗膽堿藥物，可選擇性阻斷乙酰膽堿受體，從而減輕氣道和肺微血管的痙攣，改善肺部的缺血缺氧，減輕ALI/ARDS的損傷。

綜上所述，鹽酸戊乙奎醚能夠降低多發傷致ALI患者血漿中SP-D、TNF-α 和IL-8的水平濃度，調控炎癥反應并改善通氣和氧合，對ALI有治療作用。

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