我院門急診超說明書用藥處方分析

李燕，張蒙

中國人民解放軍第二五四醫院急救康復中心 天津300020

藥品說明書是藥品生產企業提供的，經國家藥品監督管理部門批準，包含藥品的安全性、有效性等重要科學數據、結論及信息，用以指導安全、合理使用藥品的技術性資料，是判斷用藥行為是否得當的最具法律效力的文書[1]。超說明書用藥即藥品的使用與說明書用法不同，包括劑量、適應人群、適應癥和給藥途徑[2]。雖然目前我國對超說明書用藥尚無統一規定，也未明確立法，超說明書用藥現象卻在多數醫療機構普遍存在。為了解我院門急診超說明書用藥情況，特對本院2013～2014年間實施處方點評的門急診處方中存在超說明書用藥的處方進行統計分析。

1 資料與方法

采用回顧性方法，對我院2013年～2014年間實施處方點評的2400張門急診處方(每月100張)中存在超說明書用藥的不合理處方進行統計，并依據《醫院處方點評管理規范》(試行) 及藥品說明書[3,4]，按超說明書用藥類別(包括超適應癥、超劑量、超用藥頻次、超用藥途徑、超適應人群等)對處方進行分類點評與分析。

表1 超說明書用藥處方統計Tab1 Prescription statistics for the use of off-label Drugs

2 結果

2.1 超說明書用藥處方分類統計 在所點評的的2400

張處方中，共有86張處方存在超說明書用藥問題。超藥品說明書用藥的主要表現形式為超用藥途徑、超劑量、超用藥頻次和超適應癥。詳見表1。

2.2 超說明書用藥處方具體情況 86張超說明書用藥處方所涉及藥品共12種，用藥原因及主要用法用量詳見表2。諾鈉，經尿道前列腺治療，即用于局部灌注、沖洗。該藥說明書明確本品僅用于靜脈注射或靜脈滴注給藥，其作用機制是與青霉素結合蛋白有極強的親和性，能抑制細菌細胞壁的生物合成，并能與肽聚糖結合，抑制肽聚糖與脂蛋白結合而促進溶菌。給藥途徑改變后，是否能達到應有的抗菌效果沒有藥理學依據，但可以肯定的是此用法屬超說明書用藥且不符合抗菌藥物臨床應用指導原則。藥物的合理劑型決定給藥途徑，隨意改變給藥途徑，不僅會因藥物體內吸收、分布、代謝等的變化而影響藥品

表2 超說明書用藥情況統計Tab2 Drug use statistics for the off-label Drugs

3 分析討論

3.1 超用藥途徑用藥 如處方臨床診斷為上呼吸道感染、咳痰，給予鹽酸氨溴索注射液，霧化吸入。鹽酸氨溴索注射液適用于伴有痰液分泌不正常及排痰功能不良的急性、慢性呼吸道疾病，例如慢性支氣管炎急性加重、喘息型支氣管炎及支氣管哮喘的祛痰療法。常規用法為每天2～3次，每次15～30mg，慢速靜脈輸注。該藥說明書中靜脈輸注為注射劑唯一的給藥途徑，因此霧化吸入屬超給藥途徑用藥。再如處方臨床診斷為前列腺炎，給予注射用頭孢米療效，而且會產生不良反應。

3.2 超劑量用藥 部分臨床醫生因缺乏對藥品藥動學特征的了解，常主觀認為加大用量可增強療效，這種無依據的經驗用藥，不僅達不到預期治療目的，反而會增加藥品毒性及不良反應的發生。如注射用頭孢地嗪鈉，說明書推薦用于下呼吸道感染起始劑量為1次1g，每12小時1次，必要時1次2g，每12小時1次。可急診處方中常見診斷為支氣管炎，給予頭孢地嗪1次3g，每日1次，靜脈滴注的用法，當屬典型的超說明書劑量和頻次用藥。再如氨曲南，說明書明確指出該藥輸液濃度不得超過2%，可依然有處方開具氨曲南3g/次，溶于0.9%氯化鈉注射液100ml中，靜脈滴注。還有部分中成藥處方，用量明顯不足，亦列入超劑量用藥。如金蓮花分散片，用于咽炎，1片/次，3次/日，口服，而該藥說明書用量為1次3片，1日2～3次。裸花紫珠膠囊，具有消炎、解毒、收斂、止血作用，用于鼻炎術后，1次1粒，1日3次，口服，而說明書常規用量為1次3～5粒，1日3～4次。藥品說明書所示給藥劑量是經藥品上市前各期臨床試驗驗證的有效治療劑量，過高或過低的用量，都無法達到應有的治療效果。尤其對于抗菌藥來說，說明書用量一般足以達到有效抗菌濃度，過高的濃度只能增加不良反應發生幾率。3.3 超適應癥用藥 如注射用頭孢地嗪鈉用于上呼吸道感染，說明書明確該藥適用于敏感菌引起的感染，如上、下泌尿道感染，下呼吸道感染，淋病等。我院急診頻繁出現以臨床診斷為上呼吸道感染而用藥的，應屬超適應癥用藥之列。再如臨床診斷為耳鳴，處方藥品長春西汀注射液，30mg，溶于0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，該處方屬超適應癥用藥及超劑量用藥。因為長春西汀注射液說明書上明確的適應癥為：改善腦梗塞后遺癥、腦出血后遺癥、腦動脈硬化癥等誘發的各種癥狀，單一診斷的耳鳴應不屬適應癥范圍。再者說明書要求靜脈滴注時，本品20～30mg加入0.9%氯化鈉注射液500ml或5%葡萄糖注射液500ml內，緩慢滴注，并在注意事項中提示，當長春西汀靜脈滴注的給藥濃度超過0.06mg/ml時，有溶血的可能。

3.4 超用藥頻次用藥 如本應每天1次用藥的，1日多次，而本應1日多次用藥的，卻將1日用量1次使用。如臨床診斷為牙周病，處方給予替硝唑片1次1g，1日2次，口服。替硝唑說明書中，用于厭氧菌感染時，常規用法為1次1g，1日1次，首劑量加倍。因為根據替硝唑的藥動學特征，本藥排泄緩慢，消除半衰期為11.6～13.3小時(平均為12.6小時)，口服2g后24小時、48小時及72小時血藥濃度分別為19.0mg/L、4.2mg/L及1.3mg/L，口服每日給藥1g，血藥濃度可維持在8mg/L以上。1日2次，1次1g的用法只會因藥物的體內蓄積而增加不良反應發生幾率。再如3.2中提到的注射用頭孢地嗪，每日一次的用法，亦屬超用藥頻次用藥。嚴格的講，對于時間依賴性且抗生素后效應較短的抗菌藥物，如青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南等，每日一次的用法多屬于超說明書用藥頻次用藥[5]。

4 結論

經處方統計分析可見，我院門急診超說明書用藥現象較多，存在醫療安全隱患。雖然部分超說明書用藥具有一定的合理性與必要性，但畢竟缺乏權威的循證依據，更沒有說明書所具備的法律效應，一旦出現醫療糾紛，醫師及藥師將承擔相應的法律責任。因此醫院應加大對臨床醫師、藥師的培訓力度，使其充分了解超說明書用藥的風險。同時建議醫院質量管理部門制訂超說明書用藥相關規范和管理制度，以“保護患者得到當前最佳治療的權利”為基本出發點，明確超說明書用藥范圍、權限和申報流程， 提示醫生謹慎用藥[6]。總之，在當前我國尚未出臺國家層面的超說明書用藥相關政策法規的情況下，臨床醫生和藥師仍應遵循藥品說明書規范用藥、嚴格審方，如此既保障患者用藥安全，又能有效規避執業風險。

[1] 邵蓉, 蔣正華, 黃泰康. 醫療機構涉藥人員執業風險防范與規避[J]. 中國藥房, 2007, 18(28)： 2163-2164.

[2] 廣東省藥學會, 藥品未注冊用法專家共識[Z]. 粵藥會[2010]8號, 2010.

[3] 衛生部. 醫院處方點評管理規范(試行)[S]. 衛醫管發[2010]28號. 2010.

[4] 《中國國家處方集》編委會. 中國國家處方集[M]. 人民軍醫出版社. 2010.

[5] 郭代紅, 朱曼. 藥學監護典型案例分析[M]. 人民衛生出版社. 2014, 1： 434.

[6] 張伶俐, 李幼平, 曾力楠, 等. 15國超說明書用藥政策的循證評價[J]. 中國循證醫學雜志2012, 12(4)： 426-435.