瘢痕疙瘩下埋置擴張器治療胸前瘢痕疙瘩的臨床應用*

高雁 鄭驚雷 劉玉生 牛占國 劉小容 陳可瓊 黃偉龍

瘢痕疙瘩（keloid）是皮膚損傷愈合過程中，皮膚 中膠原合成代謝功能亢進，導致膠原纖維過度增生的結果，一種良性的真皮纖維增殖性腫瘤，其發病機制不清，尚無滿意的治療措施。2011年1月-2013年12月本院分別采用瘢痕疙瘩下及瘢痕疙瘩旁埋置擴張器聯合電子線治療胸前瘢痕疙瘩，以研究比較兩者的臨床效果，現在報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月-2013年12月就診于本院醫學美容科的29例胸前瘢痕疙瘩的患者，其中女20例，男9例，平均年齡（28.42±4.65）歲，平均病程（5.73±2.82）年。瘢痕疙瘩面積均選擇中等面積，面積為（8.94±2.53）cm2，寬度大于2 cm，小于4 cm。患者均曾經行局部注射2~6次激素治療，效果欠佳。患者瘢痕疙瘩局部均有紅、硬，伴有痛癢，向周圍浸潤性生長，但是局部沒有明顯感染，無分泌物。將患者電腦隨機分成兩組，A組15例，采用胸前瘢痕疙瘩下埋置擴張器治療，二期切除瘢痕疙瘩，以擴張皮瓣修復聯合電子線放療治療。B組14例，采用胸前瘢痕疙瘩旁埋置擴張器，二期切除瘢痕疙瘩擴張皮瓣修復聯合電子線放療治療。兩組患者在性別、年齡、病程及瘢痕疙瘩面積方面比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 治療方法 （1）A組：取胸前瘢痕疙瘩上緣外0.5 cm，在正常皮膚上設計橫行的手術切口，長度2.5~5.0 cm，手術切口深度達皮下脂肪層，在皮下脂肪層將瘢痕疙瘩下方及周邊進行剝離，剝離的范圍大于瘢痕疙瘩周邊2~3 cm，注射壺置于切口對側正常皮膚下方。擴張器體積100~200 mL，擴張器進行注水治療的周期為7~10 d/次，擴張器埋置總時間2~4個月，擴張器注射完成后，給予維持2周后行二次手術。二次手術完全切除瘢痕疙瘩組織，并行切口改形，避免直線瘢痕。術后24 h均行電子線放射治療，采用6 Mev電子線照射，劑量1200~2000 cG，連續放療5次[1]。（2）B組：取胸前瘢痕疙瘩上緣或下緣外1 cm，在正常皮膚上設計橫行的手術切口，長度2.5~5 cm，手術切口深度達皮下脂肪層，在皮下脂肪層向正常皮膚方向進行剝離，將擴張器埋置在瘢痕疙瘩周邊正常的皮膚，術后處理同A組。二次手術完全切除瘢痕疙瘩組織后，將擴張皮瓣呈推進轉移修復創面，并輔以切口改形，避免直線瘢痕。二次術后處理同A組。

1.3 觀察指標

1.3.1 大體觀察 二次術后所有病例均給予定期隨訪，觀察時間6個月~2年，觀察各例瘢痕的顏色、質地及有無局部隆起、攣縮等。

1.3.2 術后瘢痕總長度的測量 在拆線時對二期手術后瘢痕的總長度進行測量，由于兩種手術均做輔助切口，統計時將輔助切口瘢痕長度計入總長度，并記錄數據。

1.3.3 并發癥及復發例數的統計 對發生傷口感染、擴張器外漏及瘢痕疙瘩復發的病例進行統計，計算出并發癥發生率及復發率。

1.4 統計學處理 應用統計學軟件SPSS 19.0對數據進行統計學處理，計量資料以（±s），比較采用t檢驗，計數資料采用 X2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后瘢痕總長度的比較 A組患者二次術后瘢痕總長度為（7.68±1.30）cm，B組為（10.25±2.05）cm，兩組比較差異有統計學意義（t=21.75，P=0.001）。

2.2 兩組二次術后并發癥及復發率的比較 A組15例患者有2例埋置擴張器后出現傷口愈合不良，給予延遲注水，注水1~2個月后出現傷口擴張器外漏，給予提前手術治療，手術切除全部瘢痕疙瘩，術后傷口給予皮下減張縫合，不影響傷口愈合；有2例患者半年后出現散在的瘢痕增生結節，局部隆起，伴瘙癢，質地較硬，給予注射得寶松2~6次后治愈。B組患者1例出現傷口愈合不良，未出現擴張器外漏，有3例術后3個月~半年后出現散在的瘢痕增生，給予注射得寶松3~6次后治愈。兩組并發癥及復發率差異比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者二次術后并發癥及復發率的比較 例

3 討論

瘢痕疙瘩是臨床上常見的一種以皮膚結締組織增生和侵襲性生長為主要特征病理性瘢痕。因其持續性生長及局部痛癢不適從而嚴重的影響了患者的生活質量。但是其發病機理目前仍然不清楚，臨床上尚無行之有效的預防措施及根治方法，從而瘢痕疙瘩的治療仍然是整形外科的一大難題之一。就其發病機理多數學者研究認為瘢痕疙瘩是組織損傷后的過度修復，為真皮的成纖維細胞疾病。也有學者認為瘢痕疙瘩可能是一種系統性自身免疫疾病。瘢痕疙瘩現在臨床上有效的治療包括外科手術治療、放射線治療、封包療法、藥物注射、壓迫療法、激光治療、冷凍療法、口服抗組胺藥物以及免疫調節等[2-6]。單純采用外科手術切除瘢痕疙瘩，復發率高達45%~100%[7-8]，因此，多數學者不主張單純手術治療，認為應當聯合其他方法進行綜合治療，方可取得較好的療效。臨床上手術治療主要包括直接切除、分次切除、皮膚組織擴張器修復、局部皮瓣、自體或異體移植物覆蓋、瘢痕表皮回植及瘢痕疙瘩核心切除等[9]。手術治療仍然是最簡單有效的方法，其不僅可以完整切除病變組織，提高最后的治療效果，同時可以減少其他治療的治療劑量和縮短治療時間，減少藥物副作用等優點。筆者也一直致力尋找一個能降低手術復發率，提高手術的治療效果的手術方法或聯合治療方法。

筆者對影響瘢痕疙瘩形成及復發的各種因素進行回顧，主要是分兩方面[10]，一是全身因素包括特異性身體素質（遺傳基因），種族因素，內分泌因素等。二是局部因素如局部皮膚張力、異物、炎癥、損傷等。從瘢痕疙瘩的好發年齡來看，其多見于30歲以下的青壯年，正處于皮膚張力強、代謝旺盛、激素分泌活躍時期的年齡；從瘢痕疙瘩的好發部位來看，其胸前、肩、頸項、背部、耳垂、上臂和面頰等部位而眼瞼、手掌、足跖、外生殖器則罕見。很多學者認為瘢痕疙瘩與局部皮膚張力有很大關系，Akaishi等[11]就此方面做了研究進一步證實，他們是研究結果顯示在瘢痕疙瘩的邊緣局部張力大，而瘢痕疙瘩的中心張力最低，瘢痕疙瘩順著皮膚張力的方向生長。此與臨床上瘢痕疙瘩向周圍侵襲，而中心呈現萎縮相符合。同時他們的研究認為皮膚張力與脂肪層的厚度無關而和皮膚與深層組織粘連松緊有關。因此筆者提出：如果通過充分減低瘢痕疙瘩周圍局部皮膚的張力，及保留包膜可以減少其與深層組織的粘連，可以達到降低瘢痕疙瘩復發率，獲得更好的治療效果[12]。

皮膚擴張術是利用手術將組織擴張器埋入皮下或肌層下，定期向擴張囊內注射液體，使其逐漸膨脹擴大，使表面皮膚被牽擴張，面積增大，來提供額外的皮膚和軟組織。自1976年Rodovan報道皮膚擴張器的應用以來，現已廣泛應用于整形外科組織修復中。對于面積較小及中等的瘢痕疙瘩，手術不能直接切除縫合的情況，有學者采用在瘢痕疙瘩周圍埋置擴張器二期擴張皮瓣修復并且同時聯合其他治療，取得了較好的效果。隨著擴張技術的迅猛的發展，大量的研究致力于減少手術切口，減低并發癥，及充分利用擴張后皮瓣修復方面。

通過本研究筆者發現胸前瘢痕疙瘩下埋置擴張器治療方法是切實可行的。瘢痕疙瘩下方埋置擴張器與瘢痕疙瘩周邊埋置擴張器出現擴張器外漏及傷口愈合不良的發生率無明顯差別，對于治療后瘢痕疙瘩復發率差別無統計學差異。本研究病例數較少，復發率的統計學無明顯差異，下一步可以通過進一步增大病例數完善研究。筆者發現胸前瘢痕疙瘩下埋置擴張器治療方法比瘢痕疙瘩周邊埋置擴張器術后疤痕長度明顯減少，差異有統計學意義，從而可以說明瘢痕疙瘩下埋置擴張器治療方法提高了手術效果。

筆者采用瘢痕疙瘩下埋置擴張器治療胸前瘢痕疙瘩的優點：（1）充分利用擴張的皮膚。擴張器擴張的皮膚以擴張器中間部分擴張的較充分，橫向及縱向都可以利用，避免二期手術需要通過推進或者旋轉來利用擴張的皮膚。周傳德等[13-15]將擴張器直接埋在病變組織或瘢痕組織下，研究結果顯示此技術可以使減少附加切口，并充分發揮擴張后皮瓣的修復效率，提高了手術治療效果。（2）減少二期手術的附加切口。患者為瘢痕疙瘩，手術需要盡量減少附加切口，縮短了術后切口瘢痕的總長度。（3）同時通過擴張器的內壓力減少瘢痕增生，有類似壓迫療法的作用，減少瘢痕疙瘩的復發。筆者認為此方法不僅降低了傷口的皮膚張力，同時保留擴張包膜，減少局部與深層組織的粘連，從而減少手術后的復發率。

治療的注意點：（1）關于手術切口問題上曾經選擇在瘢痕疙瘩上行手術切口，結果切口容易出現愈合不良，給予放棄。為了解決瘢痕上切口容易外漏的問題，筆者單位借鑒李江等[16-18]的經驗，采用垂直擴張器長軸的切口，即在瘢痕疙瘩外側正常皮膚并垂直擴張器長軸的切口。因為擴張器埋置在瘢痕疙瘩下方，為了減少擴張器擴張時對切口的張力而影響切口的愈合及同時可以行早期注水治療，筆者采用切口下方與深層組織給予絲線固定縫合，從而減少擴張器向上方的張力，避免影響傷口愈合，減少擴張器外漏。（2）擴張器埋置的層次盡量深些，避免擴張器對瘢痕疙瘩的壓力過大，影響瘢痕疙瘩的血供。（3）注水早期盡量要緩慢，減少對切口及瘢痕疙瘩的影響。

將擴張器埋在瘢痕疙瘩下的方法主要適用于較小的皮膚病變，但對大面積皮膚缺損，因局部缺乏充足可供擴張的正常皮膚，使之受到限制。本文只對胸部的瘢痕疙瘩組織進行了研究，此法是否亦可用于治療其他部位瘢痕疙瘩尚待進一步的研究與實踐。

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