髂恥束和凹間韌帶在腹腔鏡小兒疝修補術中的療效觀察*

鐘志輝 莫偉峰 梁健濤 葉雪蓮

在小兒疝修補術中，臨床對于反復發作、內環口相對較大者或者年齡較大患兒的處治持有不同觀點，有學者認為可采取疝囊超高位結扎處理，也有觀點認為應選擇疝囊高位結扎聯合臍正中襞覆蓋內環口方案，以降低復發率[1-2]。本文主要探討髂恥束和凹間韌帶在腹腔鏡小兒疝修補術中的應用效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年9月-2014年3月本院收治的100例小兒腹股溝斜疝患者，隨機數字表法分為兩組，每組50例。對照組中男39例，女11例；年齡2~11歲，平均（4.3±1.1）歲；25例為右側疝，18例為左側疝，7例為雙側疝；其中25例內環口直徑低于1.5 cm。觀察組中男40例，女10例；年齡1.4~11.5歲，平均（4.2±1.2）歲；24例為右側疝，20例為左側疝，6例為雙側疝。兩組患兒的年齡、性別、病情等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組行腹腔鏡內環結扎術。觀察組則在內環修補基礎上縫合凹間韌帶及髂恥束，方法如下：患兒術前排空膀胱，采取氣管插管全麻或復合麻醉，取頭低腳高位并常規建立人工氣腹，經臍部穿刺0.5 cm Trocar，取腹腔鏡經穿刺空置入腹腔；另取臍下1.5 cm偏左處做一0.3 cm Trocar穿刺孔并置入操作鉗。（1）內環修補線預置處理：取內環外上緣皮膚對應區域做一手術切口，長度為2 mm，置入帶線疝修補針并刺入疝環上緣（1點處），然后刺入疝環外下緣（5點處）經髂恥束入腹腔，末端留于腹腔外。然后經同切口取套線器入腹（疝環上緣12點），穿刺針經凹間韌帶（7點）向前并刺入腹腔，然后帶出縫線。（2）疝囊高位結扎線預置處理：取內環上緣皮膚對應區域做一手術切口，長度為2 mm，取帶線疝修補針經切口刺入腹膜潛在間隙以及腹橫筋膜中，同時在內環內沿此間隙潛行穿刺，直達內環下方。經同一間隙置入套線器，潛行穿刺（沿疝內環外側）直達疝囊下部[3]，將腹腔內縫線帶出即可。（3）內環修補與疝囊高位結扎：將腹橫筋膜修補縫線輕輕收緊，迫使疝囊內積氣排出，然后于體外打結并于皮下埋置，操作時應注意保持一定微張力；將高位結扎線收緊后結扎疝囊[4]。

1.3 觀察指標 觀察兩組手術、住院及術后下床活動時間，并統計腹壁神經受損、陰囊積液血腫及睪丸萎縮等并發癥發生率。半年后隨訪統計兩組復發情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分比表示，比較采用 X2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術、住院時間及術后下床活動時間的比較 兩組的手術時間、住院時間及術后下床時間比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組手術、住院時間及術后下床活動時間的比較（x-±s）

2.2 兩組并發癥情況的比較 觀察組并發癥發生率為4.0%，明顯優于對照組的14.0%（P<0.05），見表2。

表2 兩組并發癥情況的比較

2.3 兩組復發率的比較 觀察組無復病例，復發率為0，明顯優于對照組的10.0%（5/50）（P<0.05）。

3 討論

一般來說，小兒腹股溝斜疝多為腹膜鞘狀突閉鎖不全或未關閉，由此引發腹壓增高而造成[5-6]。在發育過程中，嬰幼兒腹肌由羸弱變得強壯，進而加強腹壁，因此單純采取疝囊高位結扎處理即可收到滿意療效，而無需另行修補。相比于成人腹股溝斜疝，小兒病例有較大差異，前者形成原因主要為腹股溝區缺損，因此手術治療應遵循疝囊高位結扎聯合缺損修補術的原則；后者腹股溝區可排除肌肉薄弱因素，或存在薄弱區域，但在后續發育中也可進一步加強。研究表明，單純經腹腔鏡高位結扎疝囊治療仍然存在復發問題，主要原因為：（1）內環口較寬而疝囊較大；（2）縫線結扎不穩固；（3）一部分年齡較大的患兒發病時間較長，內環口較寬，而且疝囊體積較大，具有較高復發率[7-8]。

臨床在目前對于反復發作、內環口相對較大者或者年齡較大患兒的處治持有不同觀點，張良等[9]認為可采取疝囊超高位結扎處理，也有觀點認為應選擇疝囊高位結扎聯合臍正中襞覆蓋內環口方案[10-11]，更有報道提出通過可吸收材料制備生物補片，用于小兒腹股溝疝腹橫筋膜缺損的修補[12-14]。但與上述觀點相比，髂恥束與凹間韌帶縫合處理顯然更為理想，其優勢如下：（1）通過對髂恥束以及凹間韌帶的縫合處理，內環口腹膜橫筋缺損部分得到修復；（2）髂恥束可較好地耐受較大的縫線拉力，而髂恥束以及凹間韌帶均屬于腹膜橫筋增厚部分，具有良好的修復強度；（3）將髂恥束和凹間韌帶縫合后不會對正常解剖結構造成破壞；（4）作為自體組織，髂恥束以及凹間韌帶不受補片引發的排異反應、異物感以及補片攣縮情況影響[15]；（5）與臍正中襞相比，髂恥束及凹間韌帶變異相對較少[16]。

本研究對觀察組患兒采用縫合凹間韌帶與髂恥束的治療，結果發現，雖然觀察組患兒的手術時間、住院時間及術后下床時間與對照組無明顯差異（P>0.05），但并發癥更少（4.0%），且不存在復發現象，均優于對照組（P<0.05），與郭健童等[17]研究相符，表明縫合凹間韌帶與髂恥束用于小兒疝修補術的效果確切，安全性高，療效持久穩定。

綜上所述，小兒斜疝內環口周圍腹膜橫筋出現缺損，而縫合凹間韌帶及髂恥束則有利于縮小缺損部分腹膜橫筋，在內環口結扎方案上應用此法更為牢固，有效降低了并發癥與復發率，值得推廣應用。

[1]王雪清，徐越，羅恩，等.經臍單孔腹腔鏡小兒疝修補術80例臨床分析[J].四川醫學，2012，33（6）：921-923.

[2] Szymczak C，Lubowiecka I，Tomaszewska A，et al.Investigation of abdomen surface deformation due to life excitation：Implications for implant selection and orientation in laparoscopic ventral hernia repair[J].Clinical Biomechanics，2012，27（2）：105-110.

[3] Podwojewski F，Otténio M，Beillas P， et al.Mechanical response of animal abdominal walls in vitro：Evaluation of the influence of a hernia defect and a repair with a mesh implanted intraperitoneally[J].Journal of Biomechanics，2013，46（3）：561-566.

[4] Colavita P D，Tsirline V B，Walters A L， et al.Laparoscopic versus open hernia repair：Outcomes and sociodemographic utilization results from the nationwide inpatient sample[J].Surgical Endoscopy，2013，27（1）：109-117.

[5]姚干，楊慶堂，張慶峰，等.微型腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝6100例報告[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16（1）：18-20.

[6]薛運章，安淑紅，沈月霖，等.雙臂交叉環抱型補片在經腹腹腔鏡腹膜外腹股溝疝修補術中的應用[J].國際外科學雜志，2012，39（9）：587-591，封 3.

[7]朱德淼，李錦成.傳統疝囊高位結扎術和經腹小切口手術治療小兒腹股溝斜疝的療效對比研究[J].重慶醫學，2012，41（3）：293-294.

[8]李輝，黃河，未德成，等.腹腔鏡與腹股溝斜切口治療小兒嵌頓性腹股溝斜疝比較[J].中華小兒外科雜志，2012，33（7）：497-500.

[9]張良，楊健，張文元，等.經臍入路微型腹腔鏡疝囊高位結扎加內環修補術234例[J].中華腔鏡外科雜志（電子版），2011，4（2）：117-120.

[10]劉飛德，李基業，姚勝，等.腹腔鏡下復合補片修補恥骨上切口疝（附25例報道）[J].中國普外基礎與臨床雜志，2012，19（4）：401-405.

[11]阿布都賽米·阿布都熱依木，阿孜古麗，玉蘇甫，等.腹腔鏡臍內側韌帶移植修補術治療小兒腹股溝疝的體會[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（7）：510-512.

[12] Kim S，Hui T.Laparoscopically assisted repair of inguinal hernia through a micro-incision and extra-peritoneal division and ligation of the hernia sac[J].Pediatric Surgery International，2013，29（4）：331-334.

[13]張小橋，任旺.可吸收補片在腹股溝疝修補術中的應用[J].國際外科學雜志，2013，40（9）：580-583.

[14]吳立勝，汪宏.完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術中出血的原因分析及處理[J].中國微創外科雜志，2013，13（7）：656-658.

[15]宋斌，王暉，楊培新，等.腹腔鏡下疝囊高位結扎術治療腹股溝嵌頓疝18例[J].中國微創外科雜志，2013，13（1）：84-86.

[16]孫剛，楊帆.腹腔鏡下治療兒童巨大腹股溝斜疝86例[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2013，7（6）：573-574.

[17]郭健童，梁健升，吳志強，等.四種手術方法治療巨大小兒疝的臨床對比分析（附412例報告）[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2012，6（3）：875-878.