不同植骨材料配合LCP治療尺橈骨骨折不愈合的療效研究*

王虎根 徐彬

骨折不愈合是骨科臨床常見病癥，是四肢骨折的常見并發癥，而尺橈骨骨折延遲愈合不愈合根據文獻報道發生率可高達20%[1]。目前針對尺橈骨骨折不愈合，臨床多采用二次手術植骨配合鎖定加壓鋼板（locking compression plate，LCP）重新內固定治療[2]。篩選出符合研究條件的自2009年12月-2013年12月在本科行植骨融合術配合鎖定加壓鋼板治療尺橈骨骨折不愈合患者共計62例病例資料進行研究，根據植骨材料不同分組：自體骨組（A組，22例）、同種異體骨組（B組，23例）、BMP復合人工骨組（C組，17例）。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院自2009年12月-2013年12月收治的采用植骨融合術配合LCP治療尺橈骨骨折不愈合患者62例，分別應用自體骨、BMP復合人工骨、同種異體骨3種材料并配合LCP治療。其中男45例，女17例，年齡22~56歲，平均36.2歲；所有患者均為穩定型骨折不愈合；骨不連時間6個月~2年不等，平均8.1個月；骨折原因：訓練摔傷12例、機器絞傷4例、砸傷6例、交通傷4例；開放性骨折19例，閉合性骨折43例；其中尺橈骨不愈合11例，單純尺骨不愈合27例，單純橈骨不愈合24例。骨折后的早期處理：普通髓內釘固定9例，外固定架10例，切開復位普通鋼板螺釘固定43例。本組病例診斷不愈合的標準為骨折后至少6個月以上仍無愈合跡象者，其中X線攝片包括腕、肘關節且無關節脫位。根據植骨材料不同將患者分為三組：自體骨組（A組，22例）、同種異體骨組（B組，23例）、BMP復合人工骨組（C組，17例）。三組患者在性別、年齡、骨折部位及病程長短等方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 納入標準 （1）本科就診的尺橈骨骨折延遲愈合患者中經臨床和影像學檢查均確診為尺橈骨骨折不愈合的患者；（2）年齡≥18歲；（3）符合骨折延期愈合診斷標準；（4）接受了手術治療。

1.3 排除標準 （1）病理性骨折患者；（2）再次相同部位骨折患者；（3）認知功能障礙及癡呆癥患者；（4）患者有嚴重基礎疾病，不宜手術或不能夠耐受二次手術者；（5）隨訪資料不全影響判斷者。

1.4 手術方法 三組患者均在臂叢麻醉下行原固定物取出，同時行植骨術，全部應用3.5 mm LCP內固定，不同點在于A組植入自體游離髂骨，B組植入異體髂骨，C組則植入BMP復合人工骨（B、C組植骨材料由上海安久生物科技有限公司提供）。手術取原手術切口，逐層切開皮膚、皮下、沿肌間隙入路至骨不連斷端，取出內固定物后，清理骨折斷端纖維組織、瘢痕組織和肉芽組織，切除纖維性假關節和硬化骨，并鑿通髓腔至新鮮血液溢出，并在斷端附近的皮質骨上鉆孔開窗，防止髓內高壓，徹底引流，有利于骨愈合。髓腔內植入骨條，應注意填充骨塊需夯實，不留空隙。避免將植骨塊填入骨間隙處，以免使骨間距變小或交叉愈合而影響前臂的旋轉功能，檢查植骨充實、LCP位置良好且復位滿意后緊壓并擰入鎖定板固定，最后逐層縫合組織。術后常規使用抗生素預防感染并定期復查X線片。

1.5 療效判定標準

1.5.1 愈合情況比較 治療結束后，統計三組骨折愈合情況，比較骨折愈合率及骨不連發生率。

1.5.2 Anderson前臂骨折功能評定 觀察并記錄治療后骨折再移位、延遲愈合、骨不連等發生率。對患者進行跟蹤隨訪，隨訪期間定期復查X線片，觀察骨折愈合情況，于治療后3、6、9、12個月進行Anderson前臂骨折功能評定[3]，按照評分區間位于90~100視為優，評分區間位于75~89分視為良，評分區間位于50~74分視為中，評分區間<50分視為差。優良率=[（優+良）/總例數]×100%。

1.6 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計數資料采用 X2檢驗，根據數據情況采用 X2檢驗的校正值及Fisher確切概率，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組骨折愈合情況的比較 A、B兩組骨不連治愈情況比較差異有統計學意義（ X2=5.494，P<0.05）。A、C及B、C組間比較骨不連治愈率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 三組骨折愈合情況的比較

2.2 Anderson前臂骨折功能評定結果 術后3~12個月相同時間段進行優良率比較：A、B兩組各時間段優良率比較差異均有統計學意義（P<0.05）；而A、C組比較均差異均無統計學意義（P>0.05）；9個月與12個月時，B、C組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2、3。

表2 Anderson前臂骨折功能評定結果

表3 Anderson功能評分優良率組間統計量比較

3 討論

鎖定加壓鋼板（LCP）是一種將動力加壓孔與圓錐形鎖定螺紋孔結合，具有鎖定及加壓的雙重效果，其內支架結構對骨折形成穩定的整體固定，能預防壓力作用下的復位再錯位[4]。運用鎖定加壓鋼板，手術窗口減小，對周圍組織的影響小，有助于患者的早日功能活動。楊建惠等[5]認為，鎖定加壓鋼板配合植骨治療脛骨平臺骨折效果好，筆者有理由相信此經驗可以用來治療尺橈骨骨折。

臨床上應用的植骨材料主要有自體骨、同種異體骨、異種骨、加入活性因子的復合骨和人工骨材料等[6]，目前應用最多的是自體骨和同種異體骨。自體骨因無排斥、成骨能力強，一度被視為骨移植的金標準[7]，但其骨量有限、供骨區額外創傷和失血等缺點限制其臨床使用[8]；同種異體骨可誘發宿主產生免疫排斥反應，融合成骨緩慢，有骨溶解吸收的風險影響療效。因此，人們不斷尋找新的骨移植替代材料，BMP復合骨即是其中一種。本研究以尺橈骨骨折不愈合患者為觀察對象，比較研究了不同植骨材料的療效。對于術后12個月的治愈率，三組均有較高的治愈率，但A組治愈率較B、C兩組高，這也是自體骨移植作為金標準的原因。而進行統計學比較則發現，A、B組治愈情況比較差異有統計學意義（P<0.05），而A、C及B、C組間比較骨不連治愈率比較差異無統計學意義（P>0.05），說明相對于同種異體骨，BMP復合骨與自體骨在治療尺橈骨骨折不愈合上效果更佳，自體骨較BMP復合骨治愈率高但還不足以有顯著性差異。

BMP是迄今為止已知最強的骨誘導形成因子，能促進細胞增殖、分化和細胞外基質合成，對植骨融合過程的啟動、發展、 調控及改建起重要作用[9]。BMP作為特異性骨生長誘導因子可以誘導間充質細胞分化為成骨細胞，再通過軟骨化骨和膜內化骨形成新骨[10]。周光新[11]對BMP人工骨的安全性進行了評價， 在人體使用rhBMP-2，全身和局部未發現嚴重的不良反應。但單純植入rhBMP-2容易在體內擴散和吸收降解，難以在新骨形成的全過程中持續發揮作用，且不能發揮支架作用，載體及緩釋系統可載負rhBMP-2，使之與周圍組織均勻接觸，作為骨生長支架促進骨生長，有控制地緩慢釋放rhBMP-2，使之作用時間更持久[12]。崔吉鋼等[13]認為普通載體的人工植骨材料具有抗原性，會與人體產生一定的排斥反應。故BMP復合人工骨以去抗原的異種骨為載體與rhBMP-2制成復合材料，既具備了骨骼再生的主要機制（骨形成、骨傳導、骨誘導3個方面），又降低或消除了免疫排異反應[14]。

A、C組各時間點的Anderson功能評分優良率比較均無統計學意義（P>0.05），但A組卻明顯優于B組（P<0.05），且C組在9、12個月時也與B組存在統計學差異（P<0.05），有理由相信C組未發生明顯排斥反應，說明BMP復合骨既有自體骨成骨速度快、融合率高等優點，又避免了同種異體骨免疫排斥及自體骨有創取材、骨量有限等缺點。可見自體骨和BMP復合骨對于患者術后病情的改善均優于同種異體骨，且兩者統計學上基本等效。

在有限條件下，提倡使用BMP復合骨以兼顧自體骨及同種異體骨的優點，可避免額外創傷、免疫排斥及骨溶解吸收等不良反應。

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