軟通道微創技術手術治療高血壓腦出血臨床應用研究*

李佰濤 陳春林 陳力行 孫杰

伴隨著人們生活節奏的加快和飲食習慣的改變以及人口老齡化等因素，越來越多人患有高血壓疾病，高血壓的發病率有上升趨勢。因高血壓系腦出血發病的主要原因，所以高血壓腦出血發病率也逐年增加，腦出血的手術方式及臨床治療效果越來越引起臨床醫生及社會各方面的重視[1-3]。本試驗對比軟通道微創技術與傳統開顱手術技術治療高血壓性腦出血的差異，將臨床資料進行統計學分析，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2013年4月-2014年7月因高血壓誘發腦出血并于本院神經外科進行軟通道微創技術治療的患者19例作為觀察組，其中男10例，女9例，年齡32~78歲，平均（54.3±12.5）歲；高血壓病程1~4年，平均（1.4±0.6）年；出血量10~45 mL，平均（33.4±8.4）mL。同期采用開顱手術治療的對照患者19例，男12例，女7例，年齡34~82歲，平均（58.2±12.6）歲；高血壓病程2~6年，平均（1.8±0.4）年；出血量12~48 mL，平均（34.8±8.6）mL。兩組患者在性別、年齡、高血壓病程和出血量等方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者在入院前的常規檢查中，無腎臟和肝臟方面的疾病，免疫和內分泌功能檢查結果均在正常范圍內，無心肺重大疾病，能夠耐受手術，且在治療前均取得患者或其家屬的知情同意。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組治療方法 麻醉采用氣管插管的方法，術前進行頭顱CT掃描，確定顱內血腫位置及出血量，根據具體血腫位置予以額顳頂手術入路，骨瓣位置及大小以能顯露血腫為標準。切開硬膜后穿刺針對血腫定位，抽吸血腫中液態部分，有效降低一部分顱內壓力。然后皮層小切口，沿穿刺針方向分離腦組織達血腫腔，清除血腫過程中對于與腦組織粘連緊密的血塊不宜進行的清除，考慮這些血塊系原發出血位置，形成混合血栓，質地較為堅固，這樣操作可防止術中出血及術后的再出血。對于深部及血腫腔邊緣的血塊則可利用正常的腦生理性搏動予以沖水置換，促使其與腦組織自然分離。待腦組織張力下降，腦搏動正常，徹底沖洗血腫腔及術野，確定無活動性出血后血腫腔內放置引流管，常規關顱。術后密切關注患者的生命指征，若有變化及時予以處理。

1.2.2 觀察組治療方法 術前進行頭顱CT掃描，確定顱內血腫位置及出血量，與本次手術有關的腦內重要血管、腔隙及其他神經功能部位，頭皮予以標識，操作中盡量予以避讓。根據CT檢查結果確定穿刺的部位、方向、深度。本操作采用局麻的方式，麻醉師協助全程監控患者生命體征。頭皮局麻生效后，頭皮微創切口并下方顱骨鉆孔，避開硬膜表面的重要血管后切開硬腦膜，穿刺血腫后抽取血腫腔內液態及半固態凝血塊，抽取量為血腫量的1/4~1/3，血腫腔內留置引流管。操作后考慮昏迷時間長、年紀大肺功能差、咳痰反射弱的患者進行氣管切開處理，避免術后低氧血癥。對于術前有腦積水或血腫破入腦室內的患者，予以患側側腦室鉆孔引流。在術后第1天對患者采用CT進行復查，觀察血腫情況。對于血腫清除良好（大于60%~70%）、顱內壓力下降明顯的患者可在術后2~3 d后拔管，對于殘余血腫大于50%、占位效應不明顯，給予化學藥物血腫腔內沖洗治療（尿激酶2~3萬單位，每日1或2次）。觀察治療期間如出現高顱壓、腦疝的表現，復查CT后證實再出血后予以開顱血腫清除手術。對于術中進行腦室引流的患者，若CT復查顯示無腦積水或腦室內積血，引流管內無血性液體的流出后進行閉管試驗，閉管試驗成功后可拔管處理。

1.2.3 適應證及其禁忌證 適應證：對于腦葉、基底節出血量超過30 mL，小腦出血量超過10 mL的患者，應進行手術治療；或腦積水明顯，出血量未達手術指征但患者意識障礙程度深、神經功能缺失明確、觀察期間GCS評分下降超過2分的患者，應及早手術治療。禁忌證：腦干出血、凝血機能障礙、顱內血管病變引起的出血，血壓超過200/120 mm Hg，伴有其他心腦腎方面的功能異常，出血量超過80 mL同時伴有腦室內積血，已經發生腦疝的患者。

1.2.4 血腫抽吸量原則 采用少量多次的方法進行抽取，切勿一次性抽凈，早期抽取1/3~1/2，復查后再抽取其血量的1/3；對于出血量40~60 mL的患者，初次抽取1/2~2/3，能有效降低顱內壓力。

1.3 觀察指標 采用Barthel指數評估的方法分別對兩組患者術后7 d和3個月的臨床療效進行評估；另外對兩組患者神經功能缺損方面進行評估，記錄術前、術后半年（每隔3個月一次）的評分；對術后顱內感染、腦脊液漏、再發出血等并發癥情況進行記錄及統計。1.4 療效判定標準 分別取術后7 d和3個月為治療效果評估的節點對療效進行判定，采用Barthel指數進行評估，將評分分為4個等級，分別為：100分、60~100分、20~60分和20分以下，臨床治療效果分別為痊愈、顯效、有效、微效。其中顯效的患者具有基本的生活自理能力，有效的患者遺留一定程度的功能障礙，在他人協助下可正常生活，微效的患者具有嚴重的功能障礙，完全依賴協助生活。總有效=痊愈+顯效+有效+微效。根據全國第四次腦血管學會通過的腦卒中評分標準，評估患者入院前和術后半年內神經功能缺損程度[4]。

1.5 統計學處理 應用SPSS 15.0統計學軟件分析數據，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分比表示，比較采用 X2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后7 d的療效比較 通過Barthel指數對兩組患者術后7 d的恢復情況進行分析，在治療總有效率方面，兩組比較差異較有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組術后3個月的療效比較 采用Barthel指數對術后3個月患者的臨床療效進行分析，在治療總有效率方面，觀察組具有優勢，差異有統計學意義（P<0.05），見表 2。

表1 兩組術后7 d療效的比較 例（%）

表2 兩組術后3個月的療效比較 例（%）

2.3 兩組神經功能缺損程度的評價 兩組入院時的神經功能缺損程度比較差異無統計學意義（P>0.05）；與對照組比較，觀察組在術后3個月和6個月的評估中，神經功能缺損評分均具有明顯優勢，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組神經功能缺損程度的評價（x-±s） 分

2.4 兩組并發癥的比較 在術后并發癥的比較中，觀察組患者的顱內感染發生率為0，明顯低于對照組的10.5%（2/19）；在再發出血方面，觀察組的發生率為0，明顯低于對照組的10.5%（2/19）；觀察組的腦脊液漏的發生率5.3%（1/19），明顯低于對照組的15.8%（3/19）；觀察組的并發癥發生率小于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

隨著醫療技術的不斷發展，軟通道微創技術治療高血壓腦出血已經被廣泛臨床應用。本次試驗比較軟通道技術與傳統開顱手術技術療效，研究兩組方法的臨床療效[5-7]。軟通道微創技術治療高血壓腦出血目的在于有效降低顱內壓、減少血腫對腦組織的壓迫，減少手術本身對腦組織的損傷。2012年的一項研究表明，采用軟通道技術治療高血壓誘發的腦出血的臨床療效更好[8]。本次實驗中，采用Barthel指標進行療效判定，在治療后7 d和3個月的臨床治療結果顯示，觀察組患者在有效率和總有效率方面均具有明顯優勢，與2012年的結論一致，同時研究發現，3個月后對照組患者的治療總有效率可高達94.7%，體現出治療的明顯優勢。在對小鼠模型的研究顯示，采用軟通道微創技術對小鼠神經功能的損害更小[9-12]。本次實驗中，觀察組患者在入院前和治療后半年對神經功能損害的評分中均明顯優于對照組患者，與小鼠模型的研究結果一致，顯示出軟通道微創技術的優勢或優點。同時，在本次試驗的術后隨訪發現，觀察組患者在顱內感染、腦脊液漏和術后出血的發生率方面均明顯低于對照組患者，更加的安全可靠[13-15]。

綜上所述，軟通道微創技術在高血壓腦出血的患者的治療過程中治療的效果更佳、對神經系統的創傷更小同時伴有術后并發癥少的優勢，值得在臨床中推廣使用。

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