開放式無張力修補術(shù)和腹腔鏡完全腹膜外補片植入術(shù)治療老年腹股溝疝的優(yōu)劣差異

秦宏興 劉慶文 吳愛華

腹股溝區(qū)是位于下腹壁與大腿交界的三角區(qū)，腹股溝疝是指人體腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝區(qū)缺損部位向體表突出而形成的疝，又稱“疝氣”，根據(jù)疝環(huán)與腹壁下動脈的關(guān)系，可分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝兩種。腹股溝斜疝有先天性和后天性兩種，腹股溝斜疝從位于腹壁下動脈外側(cè)的腹股溝管深環(huán)（腹橫筋膜卵圓孔）突出，向內(nèi)下，向前斜行經(jīng)腹股溝管，再穿出腹股溝淺環(huán)（皮下環(huán)），可進入陰囊中，占腹股溝疝的95%。右側(cè)比左側(cè)多見，男女發(fā)病率之比為15：1。腹股溝直疝從腹壁下動脈內(nèi)側(cè)的腹股溝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)內(nèi)環(huán)，不進入陰囊，僅占腹股溝疝的5%。老年患者中直疝發(fā)生率有所上升，但仍以斜疝為多見。若不及時治療，容易引起嚴重并發(fā)癥。該病是一種常見的普外科疾病，治療上主要依賴于外科手術(shù)[1]。開放式無張力修補術(shù)是1989年由Lichtenstein提出，并成為治療腹股溝疝的標準手術(shù)方式，隨著近年來腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前補片植入術(shù)（TAPP）和腹腔鏡完全腹膜外補片植入術(shù)（TEP）被越來越廣泛的應用于老年腹股溝疝的治療，傳統(tǒng)的開放式無張力修補術(shù)的地位也受到了挑戰(zhàn)[2]。本文旨在探討兩種術(shù)式的療效優(yōu)劣差異，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月-2013年5月本院收治的66例老年腹股溝疝患者，男42例，女24例；年齡55~74歲，平均（61.3±8.1）歲。所有患者均為單側(cè)可復性疝，可耐受全身麻醉，ASA分級1~2級。隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，其中觀察組33例，男21例，女12例；年齡56~74歲，平均（60.1±8.8）歲。對照組33例，男21例，女12例；年齡55~72歲，平均（60.3±7.3）歲。兩組患者在年齡、性別等一般資料上比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 開放式無張力疝修補術(shù) 術(shù)前常規(guī)禁食、禁水，術(shù)前0.5 h靜脈滴注抗生素。硬膜外麻醉后，患者取平臥位，墊高下肢，于腹股溝區(qū)作長度約6 cm斜行切口，逐層分離皮下各層組織，注意切勿損傷重要神經(jīng)及血管，在內(nèi)環(huán)口到恥骨結(jié)節(jié)處找出疝囊，沿疝囊精索內(nèi)后方分離，游離疝囊頸，將疝囊高位結(jié)扎，對腹橫筋膜的缺損進行縫補，選擇美國巴德補片，用3.0聚丙烯縫線將補片固定，固定滿意后檢查有無出血點。清點手術(shù)器械后關(guān)閉切口。

1.2.2 腹腔鏡完全腹膜外補片植入術(shù) 術(shù)前常規(guī)禁食、禁水，于術(shù)前0.5 h靜脈滴注抗生素。麻醉方式選擇全麻，取仰臥位，墊高下肢，于患者臍旁2 cm處作一長約1 cm橫切口，將腹直肌前鞘切斷，游離腹膜前間隙，術(shù)者將食指作鈍性分離，形成一腔隙。將Trocar及腹腔鏡一同置入，充入CO2建立氣腹，保持壓力13 mm Hg左右，腔鏡直視下在肚臍與恥骨中心置入套管，充分游離腹膜前間隙，逐層分離各層組織，暴露疝囊，將疝囊從腹壁處剝離，同時將聚丙烯補片平鋪于腹腔，根據(jù)缺損部位大小調(diào)整，然后用訂合器固定，滿意后檢查有無出血點，排出氣腹，清點手術(shù)器械后逐層縫合切口。術(shù)后沙袋傷口加壓1 d。

1.3 觀察指標 術(shù)中記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量，術(shù)后記錄兩組疼痛持續(xù)時間、住院時間、住院費用、并發(fā)癥的發(fā)生情況以及腹股溝疝的復發(fā)率，所有試驗所得數(shù)據(jù)均錄入統(tǒng)計學軟件進行分析。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件對試驗所得數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料用（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中記錄數(shù)據(jù)比較 觀察組手術(shù)時間較對照組略長，而術(shù)中出血量低于對照組，兩指標比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)中記錄數(shù)據(jù)比較（±s）

表1 兩組術(shù)中記錄數(shù)據(jù)比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血（mL）觀察組（n=33）75.43±2.52 10.63±4.38對照組（n=33）58.25±9.31 18.53±9.92 t值 10.2324 4.1850 P值 0.0000 0.0000

2.2 兩組術(shù)后記錄數(shù)據(jù)的比較 觀察組疼痛時間及住院時間均低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組住院費用略高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=123.3502，P=0.0000），見表 2。

表2 兩組術(shù)后記錄數(shù)據(jù)的比較（±s）

表2 兩組術(shù)后記錄數(shù)據(jù)的比較（±s）

組別 術(shù)后疼痛時間（d）住院時間（d）住院費用（元）觀察組（n=33）0.95±0.48 4.52±1.16 7898.5±95.3對照組（n=33）1.86±0.75 7.96±1.58 5383.4±68.1 t值 5.8707 10.0818 123.3502 P值 0.0000 0.0000 0.0000

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥及復發(fā)率的比較 術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥包括陰囊血腫、切口感染及術(shù)后遠期疼痛，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.03%，對照組為9.09%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后無復發(fā)，對照組有1例（3.03%）復發(fā)再次行手術(shù)治療，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

腹股溝疝是指人體腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝區(qū)缺損部位向體表突出而形成的疝，又稱“疝氣”，根據(jù)疝環(huán)與腹壁下動脈的關(guān)系，可分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝兩種。腹股溝斜疝有先天性和后天性兩種，腹股溝斜疝從位于腹壁下動脈外側(cè)的腹股溝管深環(huán)（腹橫筋膜卵圓孔）突出，向內(nèi)下，向前斜行經(jīng)腹股溝管，再穿出腹股溝淺環(huán)（皮下環(huán)），可進入陰囊中，占腹股溝疝的95%。右側(cè)比左側(cè)多見，男女發(fā)病率之比為15∶1。腹股溝直疝從腹壁下動脈內(nèi)側(cè)的腹股溝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)內(nèi)環(huán)，不進入陰囊，僅占腹股溝疝的5%。該病是一種常見的普外科疾病，治療上主要依賴于外科手術(shù)對患者腹股溝區(qū)薄弱或缺損部位進行修補，關(guān)閉腹壁缺損，重建腹壁解剖結(jié)構(gòu)，防止內(nèi)容物再次脫出[3-4]。

傳統(tǒng)縫合式是以腹壁自身肌肉作為缺損部位的修補材料，術(shù)中需要將不同組織牽拉縫合，造成原有結(jié)構(gòu)的破壞，加上縫合過程中張力大，容易被撕裂，極大的影響了術(shù)后的康復[5]。開放式無張力修補術(shù)是1989年由Lichtenstein提出，并成為治療腹股溝疝的標準手術(shù)方式，開放式無張力疝修補術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有操作簡便、術(shù)后恢復快、復發(fā)率低等優(yōu)點，可在局麻下進行，降低了手術(shù)風險，基層醫(yī)院可以實現(xiàn)[6]。

開放式無張力修補術(shù)具有以下幾點優(yōu)勢：（1）手術(shù)難度相對小，易于臨床醫(yī)師掌握[7]；（2）可在局部麻醉下實施，手術(shù)費及耗材費相對低，對于貧困家庭更為理想；（3）可用于巨大陰囊疝、嵌頓疝及滑疝的治療[8]。但該術(shù)式仍存在一定局限性，術(shù)中分離皮下及肌肉組織時容易傷及重要組織器官，術(shù)后補片出現(xiàn)感染等并發(fā)癥[9-10]。據(jù)報道，開放式無張力修補術(shù)術(shù)后補片感染率約為0~10.5%，而感染后的患者常需再次手術(shù)取出補片。另外一個并發(fā)癥就是術(shù)后慢性疼痛，發(fā)生率約為20%[11]。

近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下腹股溝疝修補術(shù)逐漸取代開放式無張力修補術(shù)成為治療腹股溝疝的主流方式，可分為腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前補片植入術(shù)（TAPP）和腹腔鏡完全腹膜外補片植入術(shù)（TEP），與其他手術(shù)方式相比，腹腔鏡下腹股溝疝修補術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、住院時間短、術(shù)后恢復快等優(yōu)點，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究觀察組采用腹腔鏡完全腹膜外補片植入術(shù)（TEP）治療，結(jié)果顯示，術(shù)中出血量觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），但觀察組手術(shù)時間較對照組略長，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術(shù)后觀察組疼痛時間、住院時間及住院費用均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而復發(fā)率相比無太大差異。

TEP手術(shù)成功的關(guān)鍵在于術(shù)中建立良好的腹膜外間隙[12]。分離腹膜外間隙時應識別并暴露重要的解剖標志，包括髂恥束、腹壁下血管、精索、恥骨梳韌帶和圓韌帶。通過疝囊與腹膜下解剖的關(guān)系判斷疝氣類型，同時選擇合適的補片，正確的將補片植入，盡量避免損及重要組織。修補后關(guān)閉恥骨肌孔、檢查補片固定是否牢固是防止術(shù)后復發(fā)的關(guān)鍵。補片的大小應覆蓋恥骨肌孔，外側(cè)達到髂腰肌，內(nèi)側(cè)超過中線，上方位于聯(lián)合肌以上，下方超過恥骨梳韌帶下2 cm并覆蓋股環(huán)[13]。TEP術(shù)后最常見的并發(fā)癥是陰囊水腫，且最常見于復發(fā)疝和巨大斜疝。對于術(shù)后出現(xiàn)陰囊水腫的患者，處理上可采用穿刺抽出液體、加壓包扎、理療等，一般數(shù)天后可痊愈。TEP手術(shù)相比于開放式無張力修補術(shù)最大的優(yōu)點在于術(shù)后疼痛輕，當天即可下床活動，無張力縫合，未破壞腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)，減輕了腹部創(chuàng)傷，降低了術(shù)后復發(fā)率[14-15]。值得一提的是，腹腔鏡手術(shù)仍存在不足，即腔鏡需在全麻進行手術(shù)，一定程度的增加了治療費用，再加上腔鏡技術(shù)難度高，需要臨床醫(yī)生具備扎實的理論基礎(chǔ)及豐富的臨床經(jīng)驗才可實施，因此，該術(shù)式推廣也收到了一定程度的限制[6-7]。

綜上所述，腹腔鏡完全腹膜外補片植入術(shù)具有術(shù)中出血量少、住院時間短、疼痛輕微的優(yōu)點，明顯優(yōu)于開放式無張力疝修補術(shù)，值得在臨床上予以推廣。

[1]周琳.腹腔鏡和開放式腹膜前腹股溝疝修補手術(shù)的臨床對比研究[J].中國實用醫(yī)藥，2014，9（4）：37-38.

[2]龐軍.腹腔鏡疝修補術(shù)與開放式無張力疝修補術(shù)的臨床應用[J].中國藥物與臨床，2014，14（3）：396-397.

[3]汪江.腹腔鏡疝修補手術(shù)與開放式無張力疝修補手術(shù)治療腹股溝疝的臨床療效觀察[J].中外醫(yī)學研究，2014，12（5）：27-28.

[4]張朋.探討腹腔鏡疝修補術(shù)與開放式無張力疝修補術(shù)治療成人腹股溝疝的臨床療效[J].吉林醫(yī)學，2014，35（19）：4203-4204.

[5]李群華.局麻、硬膜外麻開放式無張力疝修補術(shù)與腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)的療效對比研究[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11（18）：57-60.

[6]董晉.腹腔鏡與開放式腹股溝疝補片修補術(shù)的對比研究[J].青海醫(yī)藥雜志，2013，56（9）：8-10.

[7]張寶軍.腹腔鏡下修補術(shù)治療腹股溝疝療效觀察[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2014，23（3）：26-27，34.

[8]邢人偉，牟永華，聶寒秋.腹股溝疝無張力修補術(shù)后嚴重并發(fā)癥的原因分析及處理[J].全科醫(yī)學臨床與教育，2014，12（4）：435-436.

[9]張宇.無張力疝修補術(shù)治療腹股溝疝48例療效觀察[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（1）：57.

[10]張建，白婕，李強.成人腹股溝疝腹橫筋膜前/后無張力修補術(shù)對比研究[J].陜西醫(yī)學雜志，2011，40（3）：331-332.

[11]王德娟，邱劍光，司徒杰.開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的療效比較[J].新醫(yī)學，2010，42（10）：644-646，654.

[12]黃敏，孫云，曹東亮.舒適護理在腹腔鏡疝修補術(shù)治療腹股溝疝中的應用研究[J].成都醫(yī)學院學報，2014，9（4）：515-517.

[13]敖乾.疝氣無張力修補術(shù)治療老年腹股溝疝24例療效分析[J].當代醫(yī)學，2014，20（25）：14-15.

[14]徐祖興.無張力修補術(shù)在治療腹股溝疝中的臨床應用分析[J].基層醫(yī)學論壇，2014，18（23）：3040-3041.

[15]蔣建明.探討充填式補片無張力疝修補術(shù)治療腹股溝疝的臨床療效[J].吉林醫(yī)學，2014，35（21）：4622-4623.