動(dòng)機(jī)性訪談對糖尿病患者自我效能及自我管理的影響

郭春花 黃秉文

隨著社會(huì)人口的老齡化趨勢加劇以及不良生活方式的增多，糖尿病也呈現(xiàn)年輕化、普遍化的發(fā)展趨勢，患者以長期高血糖水平為特征，可引起多器官系統(tǒng)的并發(fā)癥，甚至造成殘疾及壽命縮短，糖尿病患者的生理、心理功能以及社會(huì)生活也受到疾病的嚴(yán)重影響[1]。臨床上尚不能治愈糖尿病，控制血糖水平是減少其并發(fā)癥的關(guān)鍵，也是目前治療的主要方向，除藥物的作用外，更依賴于患者自身長期的良好的自我管理行為。動(dòng)機(jī)性訪談（Motivational Interviewing，MI）是以患者為中心的咨詢措施，鼓勵(lì)其發(fā)現(xiàn)自身問題，使其產(chǎn)生解決問題的內(nèi)在動(dòng)力，并將其轉(zhuǎn)化成行為上的改變，從而達(dá)到一定的治療目的[2]。本研究選取本院100例糖尿病患者作為研究對象，在觀察組中開展動(dòng)機(jī)性訪談為基礎(chǔ)的糖尿病健康教育，與常規(guī)護(hù)理干預(yù)的對照組進(jìn)行對比，旨在提高患者的自我管理意識(shí)，指導(dǎo)患者的生活行為，達(dá)到控制糖尿病患者血糖水平的臨床目標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年11月-2013年2月在本院內(nèi)分泌科住院治療的100例糖尿病患者，使用隨機(jī)數(shù)字表的方法將其分為觀察組和對照組各50例患者。觀察組男28例，女22例；年齡42~78歲，平均（61.5±9.2）歲；病程4~13年，平均（6.1±4.8）年；文化程度小學(xué)4例，中學(xué)28例，大學(xué)級(jí)以上18例；平均糖化血紅蛋白（HbAlc）（7.2±1.8）%。對照組男26例，女24例；年齡43~76歲，平均（62.3±8.4）歲；病程3~13年，平均（5.7±5.1）年；文化程度小學(xué)5例，中學(xué)30例，大學(xué)級(jí)以上15例；平均HbAlc（7.4±1.6）%。兩組患者的性別、年齡、病程、文化程度及血糖水平等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）空腹血糖≥7.0 mmol/L，和/或餐后2 h或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L[3]，自身抗體陰性；（2）糖尿病病史≥6個(gè)月；（3）正在接受降糖藥或胰島素治療；（4）自愿參加研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥；（2）合并傳染性疾病或心、肝、腎等其他重要臟器功能不全；（3）有語言、認(rèn)知、表達(dá)功能障礙或合并精神疾患；（4）住院期間不能完成該研究或無法按要求隨訪[3]。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)和健康教育，即每兩周進(jìn)行一次糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)宣講，包括糖尿病的危害，并發(fā)癥的預(yù)防，生活習(xí)慣的影響等。針對不同個(gè)體制定合理的飲食和鍛煉計(jì)劃，由責(zé)任護(hù)士對其用藥進(jìn)行指導(dǎo)。每個(gè)月電話通知患者赴門診復(fù)查，隨訪6個(gè)月。

1.3.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理和健康教育的基礎(chǔ)上，實(shí)行動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)。由具有一定醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)并經(jīng)過專門培訓(xùn)的專職護(hù)士分五個(gè)階段對每個(gè)患者進(jìn)行訪談：第一階段在患者入院時(shí)進(jìn)行，訪談?wù)咄ㄟ^交流建立良好的溝通，對患者表示支持和理解，取得患者的信任，對患者的基本情況進(jìn)行了解。第二階段在患者完成入院檢查，了解其病情后開展，引導(dǎo)患者思考自身存在的問題，強(qiáng)化其健康意識(shí)，喚起患者改變行為方式的動(dòng)力。第三階段于入院后第3周開始，根據(jù)患者改變的意愿，與其探討具體的目標(biāo)和實(shí)現(xiàn)方法，幫助患者制定相應(yīng)的科學(xué)化、個(gè)體化的計(jì)劃。第四階段，患者采取行動(dòng)后每兩周進(jìn)行一次訪談，訪談?wù)邔颊卟扇〉男袆?dòng)進(jìn)行階段性的評(píng)估和反饋，肯定其取得的效果增強(qiáng)其信心，并給予改進(jìn)的建議。第五階段的目的在于鞏固患者的行為的改變，充分利用其家庭和社會(huì)資源，提供多方位的支持，鼓勵(lì)患者長期堅(jiān)持，患者出院后每月進(jìn)行電話、視頻或面對面隨訪1~2次。一共隨訪6個(gè)月，每個(gè)月通知患者赴門診復(fù)查。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）于干預(yù)前和干預(yù)結(jié)束后6個(gè)月使用糖尿病自我效能與自我管理量表進(jìn)行評(píng)估，包括飲食、鍛煉、用藥、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理及高、低血糖預(yù)防6個(gè)方面26個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目計(jì)1~5分，總分130分[4]。分?jǐn)?shù)越高表明自我效能和自我管理水平越高。（2）對比兩組患者入院時(shí)以及隨訪半年后的空腹血糖水平（FPG）以及糖化血紅蛋白（HbAlc）值。（3）對患者的生活質(zhì)量采用糖尿病特異性生命質(zhì)量測定量表進(jìn)行評(píng)估，包括生理、心理、社會(huì)功能及治療4個(gè)方面27個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目計(jì)1~5分，總分135分[1]。得分越高說明生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行，一般資料使用描述性分析，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自我效能與自我管理評(píng)分 干預(yù)前兩組的自我效能與管理評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)隨訪6個(gè)月后兩組患者的評(píng)分較干預(yù)前均有提高，觀察組的平均評(píng)分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組自我效能與自我管理評(píng)分比較（x-±s） 分

2.2 空腹血糖及糖化血紅蛋白 兩組干預(yù)前的空腹血糖和糖化血紅蛋白值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨訪6個(gè)月后兩組的空腹血糖和糖化血紅蛋白較之前均有明顯下降，且觀察組的平均空腹血糖低于對照組（P<0.05），在糖化血紅蛋白上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組FPG及HbAlc比較（x-±s）

2.3 生活質(zhì)量評(píng)分 兩組干預(yù)前的生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨訪6個(gè)月后觀察組各項(xiàng)評(píng)分較之前均有明顯提高，而對照組僅在治療成果上較干預(yù)前有顯著提高（P<0.05）；6個(gè)月后觀察組在各個(gè)維度上的評(píng)分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

不科學(xué)的飲食、鍛煉、工作以及生活環(huán)境的變化是近年來各種慢性疾病發(fā)病率上升的重要因素，在我國人群中，成人中糖尿病的發(fā)病率已達(dá)9.7%，作為需長期堅(jiān)持治療的慢性進(jìn)展性疾病，改變患者對疾病的認(rèn)知和行為方式對治療有重大的意義[5]。動(dòng)機(jī)性訪談（MI）于20世紀(jì)90年代初被提出，是以訪談的形式通過與患者的交流溝通發(fā)現(xiàn)并解決其行為與情緒轉(zhuǎn)變過程中的矛盾和困難，促進(jìn)其良好行為模式的形成，這一理論經(jīng)過二十多年的更新與完善，以及國內(nèi)外臨床工作者和相關(guān)研究人員的臨床觀察，在醫(yī)學(xué)衛(wèi)生健康教育上已顯示出了良好的應(yīng)用前景[6]。動(dòng)機(jī)性訪談扎實(shí)的理論基礎(chǔ)以及臨床的可操作性，使其推廣應(yīng)用到醫(yī)療保健的各個(gè)領(lǐng)域，國外用于酒精依賴者、吸毒者及藥物濫用者的不良行為的戒除的報(bào)道較多，也有應(yīng)用于高血壓、糖尿病、肥胖等較常見疾病的研究，國內(nèi)則多見于輔助疏導(dǎo)患者的不良情緒以及提高其對醫(yī)囑的依從性[7-8]。

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（x-±s） 分

自我效能是指人們對自己實(shí)現(xiàn)特定領(lǐng)域行為目標(biāo)所需能力的信心，簡單來說就是個(gè)體對自己能夠取得成功的信念，自我效能決定了人們?nèi)绾胃惺堋⑷绾嗡伎肌⑷绾巫晕壹?lì)以及如何行為，患者自我效能的提高可使其用更積極的心態(tài)面對疾病，促進(jìn)對自身行為的管理[9]。自我效能的高低并非由先天決定的，它可以通過個(gè)體與環(huán)境的相互作用以及社會(huì)經(jīng)歷獲得，成功經(jīng)驗(yàn)的累積也可以提升自我效能，此外，他人的言語鼓勵(lì)和行為支持對自我效能也有一定的影響效果，患者從外界獲得的正面的引導(dǎo)越多，也會(huì)產(chǎn)生更加積極的情緒，從而改善其生理狀態(tài)，調(diào)節(jié)行為方式，同時(shí)又進(jìn)行認(rèn)知水平的反饋評(píng)價(jià)[10-11]。

本研究對比了動(dòng)機(jī)性訪談與常規(guī)健康教育對糖尿病患者的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組在干預(yù)半年后自我效能和自我管理水平明顯高于對照組（P<0.05）；其平均空腹血糖也低于對照組（P<0.05），但糖化血紅蛋白的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在生活質(zhì)量評(píng)分的比較上，觀察組在各個(gè)方面均要高于對照組（P<0.05）。說明動(dòng)機(jī)性訪談在本次研究中取得了較滿意的干預(yù)結(jié)果。接受動(dòng)機(jī)性訪談的患者在隨訪中發(fā)現(xiàn)其大部分都養(yǎng)成了良好的飲食和鍛煉習(xí)慣，特別是在用藥行為的遵囑程度上有較大的改進(jìn)，而且大部分患者都能規(guī)律的進(jìn)行血糖監(jiān)測，有一定的預(yù)防高、低血糖發(fā)生的措施。這些良好的自我護(hù)理習(xí)慣對患者的生理代謝有積極的作用，因而血糖控制較平穩(wěn)，生活質(zhì)量也隨之提高。錢俊英[12]在對120例長期血糖控制不良的2型糖尿病患者的對比研究中發(fā)現(xiàn)，動(dòng)機(jī)性訪談可顯著降低患者的空腹血糖、餐后2 h血糖以及糖化血紅蛋白水平，其中以空腹血糖的下降程度最明顯，且接受動(dòng)機(jī)性訪談的患者自我護(hù)理水平大幅提高，抑郁情緒改善，與本研究結(jié)果相符。國外學(xué)者的研究也表明動(dòng)機(jī)性訪談對患者的大部分生理問題和心理問題都有效，以解決問題為基礎(chǔ)的健康教育對患者實(shí)施干預(yù)后其血糖、糖化血紅蛋白、血脂、血壓、授權(quán)狀態(tài)以及對疾病的態(tài)度都有了較大改善[13-14]。葉會(huì)玲等[15]在對社區(qū)糖尿病患者的研究中發(fā)現(xiàn)機(jī)動(dòng)性訪談與社區(qū)護(hù)士的健康教育相結(jié)合，不僅能促進(jìn)糖尿病患者行為的轉(zhuǎn)變，而且能使其更好的鞏固養(yǎng)成的健康行為，患者的血糖水平得到了平穩(wěn)的控制，生活質(zhì)量顯著改善。

綜上所述，動(dòng)機(jī)性訪談模式以患者為中心，督促患者自己發(fā)現(xiàn)問題，充分調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，促使其產(chǎn)生改變行為的動(dòng)機(jī)并落實(shí)，具有針對性和主動(dòng)性，對患者的身體健康的管理有顯著的輔助作用，同時(shí)對其心理和社會(huì)功能的提高也有重要意義，在糖尿病的預(yù)防和管理上有重要的應(yīng)用價(jià)值，如何在臨床上有效的開展動(dòng)機(jī)性訪談工作是今后研究的主要方向之一。

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