術后早期腸內免疫營養對老年胃癌患者營養狀況及免疫功能的影響

羅曉東 李曉輝

胃癌在全球范圍內發病率均較高，其中以超過50歲人群為主要發病群體。老年胃癌患者基礎營養狀況差，受到手術創傷、術后禁食、腫瘤消耗等因素影響，機體容易出現高分解代謝狀態及營養不良，致使免疫功能受到抑制，傷口愈合速度受到影響并引發各種并發癥，不利于術后恢復[1]。研究表明，術后早期應用膳食纖維、核苷酸、ω-3多不飽和脂肪酸、谷氨酰胺、精氨酸等可有效緩解患者營養不良及免疫抑制狀態，降低并發癥發生率，促進傷口愈合進而改善預后[2]。本文選擇本院2011年4月-2014年4月期間所收治82例胃癌患者作為研究對象，觀察術后早期腸內免疫營養對老年胃癌患者營養狀況及免疫功能所造成影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年4月-2014年4月收治82例胃癌患者作為研究對象，所有患者均經術前胃鏡活檢及術后病理檢查予以確診，排除高膽固醇血癥、高三酰甘油血癥、糖尿病、甲亢等內分泌系統疾病者，合并嚴重肝、腎功能異常者及發病前1個月時間內進行過胃腸營養治療者。按照患者入院順序進行編號，奇數號納入觀察組，偶數號納入對照組，每組各為41例。觀察組中男24例，女17例，年齡29~74歲，平均（61.32±5.51）歲；體重52~73 kg，平均（61.36±3.57）kg；22例患者行遠端胃切除術，11例行近端胃切除術，8例行全胃切除術；病理分期結果：4例為Ⅰ期，10例為Ⅱ期，21例為Ⅲ期，6例為Ⅳ期。對照組中男25例，女16例，年齡29~74歲，平均（61.32±5.55）歲。體重53~76 kg，平均（61.51±3.41）kg；23例患者行遠端胃切除術，12例行近端胃切除術，6例行全胃切除術；病理分期結果：3例為Ⅰ期，11例為Ⅱ期，22例為Ⅲ期，5例為Ⅳ期。兩組患者的年齡、性別、手術方式等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組術前1周分別口服添加谷氨酰胺顆粒（30 g/d）免疫增強型腸內營養液瑞能及普通腸內營液能全力，確保腸內營養熱卡量在83.60 kJ/（kg·d）。觀察組行腸內營養，術中隨胃管將螺旋型鼻腸管（荷蘭紐迪希亞公司生產）置入空腸上段，手術當天用平衡液維持患者營養。術后第1天起經螺旋型鼻腸管提供營養，對照組行腸外營養，術中通過頸部靜脈穿刺將營養管置入，尖端位于上腔靜脈。兩組主要提供熱卡及氮營養支持，對照組行標準全腸道外營養支持，能量為105 kJ/（kg·d），氮輸入量為0.20 g/（kg·d），總輸液量為50 mL/（kg·d）。觀察組行腸內營養，經鼻腸管輸注與腸外營養組等氮、等熱卡，營養液量從500 mL逐漸稀釋至1500 mL，鼻腸管輸注50 mL，剩余經由靜脈輸入。兩組營養支持時間均為1周。

1.3 觀察指標 對比兩組術前及術后第8天營養情況及免疫功能，其中營養情況用TFN（轉鐵蛋白）、preAlb（前白蛋白）、Alb（血清白蛋白）、體重進行評定，免疫功能用IgG、IgM、IgA及外周血T淋巴細胞群（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）進行評定。

1.4 統計學處理 使用SPSS 17.0統計學軟件進行分析，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組營養狀況的比較 兩組術前TFN、preAlb、Alb、體重的比較差異均無統計學意義（P>0.05）；術后第8天，兩組各指標均有所下降，但觀察組依然高于對照組，與術前各指標值更接近，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組免疫功能的比較 兩組術前IgG、IgM、IgA、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的比較差異均無統計學意義（P>0.05）；術后第8天，兩組各指標均有所降低，但觀察組各指標水平依然高于對照組，與術前各指標值更接近，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表1 兩組營養狀況比較（x-±s）

表2 兩組免疫功能比較（x-±s）

3 討論

胃癌患者胃腸功能受損，術后較長時間無法進食，營養不良情況往往較為嚴重，且免疫功能會明顯減退，易發生器官功能紊亂而引發并發癥。此外，手術所造成創傷本身也可能致患者細胞免疫功能受到抑制。而近年來，腸道細菌移位所引發腸源性感染問題嚴重，腸黏膜在損傷、感染、缺血及營養不良影響下均可能發生屏障功能障礙而導致腸源性感染。已有臨床研究表明，免疫抑制與營養不良也是引起患者傷口延遲愈合的重要危險因素。如何緩解患者術后營養不良及細胞免疫受抑情況并防止腸源性感染，已經成為腫瘤外科醫生重點研究課題[3-4]。傳統觀念認為，消化道手術創傷會導致患者腸道出現3 d左右的麻痹，對腸道中營養物質消化吸收造成較大影響。但近年來也有研究顯示，消化道手術后6~12 h，小腸即具有一定蠕動、消化及吸收能力，腸道麻痹僅局限于結腸及胃部等，這一結論成為胃癌患者術后早期營養理論依據。淋巴細胞在機體免疫過程中發揮重要作用，其可以分為B淋巴細胞、T淋巴細胞及NK細胞。T淋巴細胞所參與免疫過程以細胞免疫為主，其可與某種特異性抗原物質或細胞相接觸而發揮免疫功能。B淋巴細胞所參與免疫過程以體液免疫為主，且其在抗原刺激下可轉化為漿細胞產生多種特異性抗體并釋放到血液中，阻止機體受到細胞外液中抗原、異物傷害。NK細胞為重要先天性免疫系統組成部分，可對B淋巴細胞、T淋巴細胞等免疫過程進行調節，抗御感染并防止細胞惡性轉化。人體消化道中含有大量淋巴組織，淋巴細胞數量占機體總淋巴細胞數量60%左右。腸道中淋巴組織受到抗原刺激后向腸系膜淋巴結發生轉移，通過淋巴管流入患者胸導管中，從而參與血液循環與機體免疫過程，基于此，維護小腸功能狀況非常重要。有研究證實，腸道黏膜30%營養來源為腸系膜動脈血液供應，另外70%則來自腸腔內營養物質，早期腸內營養重要性得到進一步凸顯。

早期腸內營養除為機體提供充足營養物質外，還可促進代謝合成、維持腸黏膜功能與結構穩定，刺激機體產生免疫球蛋白與胃腸激素，避免高代謝及腸源性感染，讓機體免疫功能獲得增強。腸外營養均可能引發內毒素血癥及腸道細菌移位，機體炎癥因此放大。有國外研究專家證實，食管癌患者外周血內毒素濃度將會在術后24 h內達高峰，盡早給予腸內營養讓機體內毒素濃度水平顯著降低，原因在于術后內毒素血癥的出現與腸道通透性及腸黏膜萎縮有密切聯系。內毒素血癥的出現會進一步加重腸黏膜屏障損害，使機體免疫功能受到抑制。而術后早期提供腸內營養可有效保護腸黏膜屏障并增強機體免疫能力，避免術后感染的出現。本組研究為探析有效營養支持方法，將腸內與腸外免疫營養對患者營養狀況及免疫功能影響進行對比，結果顯示術后腸內免疫營養可更好緩解患者營養狀況，保持機體免疫力。在腸內營養支持下患者TFN、preAlb、Alb、體重等下降幅度更低，preAlb為轉甲狀腺素蛋白，主要由肝細胞合成，半衰期較短，其在血漿中濃度可有效反應蛋白質營養不良及肝功能不全情況，敏感性較高。有學者通過實驗研究發現，preAlb可通過加快新陳代謝速度而達到組織修復作用。TFN為反映急性炎癥反應重要指標，機體發生惡性病變時，preAlb與Alb均會隨著營養狀態變差而隨之顯著下降。本組研究中，觀察組下降幅度明顯比對照組小，說明該組營養狀況優于對照組，因此患者體重更高。此外，腸內營養劑中富含ω-3脂肪酸及谷氨酰胺等營養物質，有助于機體免疫功能的提高。谷氨酰胺為機體創傷應激狀態下必須氨基酸，機體在創傷狀態下富含谷氨酰胺可減慢蛋白分解代謝速度，改善機體免疫功能。原因在于腸內給予谷氨酰胺可降低腸壁通透性，進而對腸道細菌易位及術后內毒素血癥等進行預防，從而增強機體免疫力。另有研究表明，經腸內途徑補充谷氨酰胺與腸外營養相比可更好維持并提高血液中維生素E水平，以強化抗氧化能力。Grimm等通過實驗研究證實，ω-3多不飽及脂肪酸可阻礙炎性介質PGE2分泌、抑制TNF、IL-1、等細胞因子產生，抑制炎癥反應發展，以細胞免疫為主強化機體抗感染與抗應激能力。此外，腸內營養可刺激腸道增加免疫球蛋白、腸道激素分泌，利于機體免疫功能提高。本研究結果還顯示，術后觀察組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平較對照組均明顯升高，差異有統計學意義（P<0.05），表明早期腸內營養在增強細胞免疫功能方面優于腸外營養方式。原因在于腸內營養可增強胃腸黏膜屏障功能，促進腸蠕動并加速血液循環，讓營養因子直接進入肝臟，而腸外營養并不具備這些[5-6]。此外，腸內營養除直接經腸吸收并利用外，還具有費用低廉、給藥方便、更符合生理等優點，更有利于患者營養狀態改善[7-8]。機體免疫力是抵抗感染等問題的主要功能，腸內營養組患者IgG、IgM、IgA及外周血T淋巴細胞群（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）等指標變化情況與腸外營養組相比明顯更小，提示該種免疫營養方式可更好維持患者免疫功能[9-10]。IgG、IgM、IgA及CD4+、CD8+、CD4+/CD8+為調節機體細胞免疫及體液免疫主要因子，在抗體生成、分泌及T細胞增值過程中發揮重要作用，因此經過術后1周腸內營養后相關免疫指標與術前差異越好，提示免疫功能恢復情況越好，效果越顯著[11-14]。另外，有臨床研究得出機體免疫功能胃癌術后復發率具有明顯相關性的結論，提示重視術后免疫功能恢復具有重要意義[15-16]。

綜上，與腸外營養相比，術后早期進行腸內營養可有效促進患者免疫功能恢復并改善營養狀況，效果顯著，應用前景廣闊。

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