腹腔鏡下電器械對卵巢組織熱損傷的臨床觀察

林碧娟 林松波 黃春玲 顏青

卵巢腫瘤常見于中年女性，是發生在女性卵巢上的生殖器腫瘤之一。多因患者機體因素和遺傳因素導致，臨床上早期常無明顯癥狀，隨病情發展或可出現腹脹腹痛、憋氣，患者自覺腹中有一包塊等癥狀，臨床上表現為下腹部墜脹、不適感，腹圍的增粗，腹內腫塊感，月經紊亂，腹痛等，較大的囊腫可引起呼吸困難，心悸，下肢水腫等。卵巢囊腫多為良性，治療以手術治療為主。傳統的開腹手術創傷大，術后恢復慢，劇烈的疼痛使患者難以耐受，往往需要采用鎮痛藥物治療。近年來隨著微創手術在婦科臨床的廣泛應用，腹腔鏡下切除卵巢腫瘤的技術也日趨成熟[1-2]。但是腹腔鏡下不同電器械對卵巢組織熱損傷的影響不同，本文探討了腹腔鏡下電器械對卵巢組織熱損傷的影響，現將結果報道如下，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2012年6月-2013年5月收治的150例卵巢腫瘤患者納入本研究，均經B超、術后病理學檢查確診。研究對象剔除合并嚴重肝腎功能障礙、心肺功能不全、凝血機能障礙、控制不良的高血壓、糖尿病、嚴重低蛋白血癥、惡性腫瘤、妊娠期女性者。根據隨機數字表法分為三組，單極電凝組50例，年齡30~56歲，平均（42.43±10.54）歲；體重49~70 kg，平均（59.76±7.33）kg；病灶直徑4.1~11.8 cm，平均（8.02±2.11）cm。雙極電凝組50例，年齡29~54歲，平均（42.12±10.01）歲；體重49~72kg，平均（59.82±7.12）kg；病灶直徑 4.0~11.5 cm，平均（8.01±2.10）cm。超聲刀組50例，年齡30~55歲，平均（42.12±10.09）歲；體重49~71 kg，平均（59.21±7.33）kg；病灶直徑4.2~10.8 cm，平均（8.00±2.01）cm。三組患者的年齡、體重、病灶大小等方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 三組患者接受腹腔鏡手術治療，行氣管插管全身麻醉。首先取膀胱截石位，于臍孔正中下緣切開作一10 mm切口，氣腹針穿刺后充入CO2形成氣腹，氣腹壓力維持在12~14 mm Hg。插入套管，置入腔鏡探查腹腔。之后取頭低臀高位，分別于左側麥氏點和臍孔連線中點外上1 cm處各作一10 mm切口作為手術操作孔[2]。分離腹腔粘連，恢復正常解剖關系后行囊腫剝除術。盡量完整剝離囊腫，如囊腫過大可吸出部分囊液，使囊腫縮小后再剝除。三組采用不同器械進行電凝，均由同一人完成操作，保持一致的操作習慣。（1）單極電凝組作用3 s，功率55 W，以單極電凝刀緩慢仔細的剝離腫瘤，電凝出血嚴重卵巢殘端，將剔出腫塊放入標本帶，清洗腹腔，檢查創面無滲血情況后進行縫合。術后6 h拔出導管；（2）雙極電凝組作用3 s，功率40 W，緩慢仔細的剝離腫瘤，電凝出血嚴重卵巢殘端，將剔出腫塊放入標本帶，清洗腹腔，檢查創面無滲血情況后進行縫合。術后6 h拔出導管；（3）超聲刀組使用專用配套刀頭，設定效果3/5檔，具體作用時間及功率由設備自身電腦實時調節[3]。剝離的組織裝入標本袋取出。仔細檢查殘端，充分止血。排出CO2氣體，采用縫合進行卵巢止血，從而保護卵巢組織[4]。

術后常規應用抗生素預防感染，如患者發生不能耐受的劇烈疼痛，及時給予鎮痛藥物治療。

1.3 評價方法 電凝處理后的卵巢組織立即用甲醛溶液固定，過預標記的電刀作用點切片，切面垂直與作用表面及兩作用點連線。石蠟包埋后HE染色，由同一病理科醫師通過光學顯微鏡觀察、測量。在配有標準微測儀的光學顯微鏡下，觀察作用表面（卵巢皮質面）熱損傷，過預標記點（美蘭標記的電刀作用點）測量損傷直徑；觀察與之垂直的縱切面熱損傷，過預標記點測量損傷深度。深度和寬度的記錄單位均為毫米，測量精確到0.1 mm[5]。

1.4 觀察指標 比較三組的手術時間、下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間及術后鎮痛藥物；比較三組卵巢組織熱損傷壞死帶深度和寬度，

1.5 統計學處理 本研究數據采用SPSS 7.0統計學軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較用方差分析，計數資料以率（%）表示，組間比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組手術情況的比較 三組患者的手術時間、下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間比較差異均無統計學意義（P>0.05）見表1。

表1 三組手術時間、下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間的比較（x-±s）

2.2 三組鎮痛藥物使用率的比較 單極電凝組術后鎮痛藥物使用率為2.0%，雙極電凝組術后鎮痛藥物使用率為0，超聲刀組術后鎮痛藥物使用率為0。三組患者術后鎮痛藥物使用率比較差異無統計學意義（ 字2=1.32，P>0.05）。

2.3 三組卵巢組織熱損傷壞死帶深度和寬度比較 從卵巢組織熱損傷壞死帶深度和寬度來看，超聲刀損傷最小，其次為雙極電凝，損傷最大的為單極電凝，三組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 三組卵巢組織熱損傷壞死帶深度和寬度比較（x-±s）mm

3 討論

卵巢腫瘤作為女性最常見的3大生殖器腫瘤之一，卵巢瘤在月經初潮早、絕經晚、未產的婦女發病率高，而分娩次數多，哺乳和口服避孕藥的婦女發病危險減少。這種“不斷排卵”致癌學說，認為排卵造成卵巢上皮細胞的損傷，反復損傷和修復過程促發癌變。主要依靠臨床征象，如患者感腹脹、便秘、尿頻，自覺腹部有包塊。有些腫瘤可引起性早熟、絕經后出血、男性化等等。應首先行婦科檢查，若在子宮旁捫及一側或雙側囊性或實質性球形腫塊及其他盆腔異常情況，均應進一步采用各種方法加以確診。對于患者的肉體、精神及其家庭的經濟情況都有著重大的不利影響，當今治療卵巢腫瘤的方法中，手術治療仍是首選方法，而傳統的剖腹手術手術創傷大，術中出血量多，術后排氣晚，術后并發癥多等問題已漸漸暴露出來，隨著經濟的發展，人們的生活水平提高，這種傳統的弊端顯現的手術方式已經不再符合卵巢腫瘤的治療要求，微創手術已經成為當下治療卵巢腫瘤的總體趨勢。而微創的腹腔鏡手術也就理所當然地為廣大患者和醫護人員接受。腹腔鏡自上世紀70年代發展至今，大量學者研究和完善腹腔鏡技術，致力于提高該技術的安全性和可行性。

3.1 腹腔鏡手術的優點 在女性卵巢腫瘤切除手術中，腹腔鏡技術運用攝像系統將腹腔內影像通過信號處理系統顯示于監視器，視野更加開闊、清晰，醫生可通過監視器圖像對腹腔環境和病灶情況進行分析、判斷，對微小病灶可進行識別和處理，提高手術的徹底性，減少術后復發[6-8]。采用腹腔鏡手術器械腹腔內操作手術，可避免開腹手術導致的腹腔內臟器長時間暴露，減少感染風險，減輕對腹腔內組織的創傷和刺激，降低術后盆腔粘連風險[9]。但是在腹腔鏡手術中應注意盡量保證卵巢腫瘤的完整性，避免囊液溢出而污染腹腔。如囊腫破裂后應迅速吸盡液體，并采用大量無菌生理鹽水沖洗腹腔，避免發生化學性腹膜炎等并發癥[10]。本研究中腹腔鏡手術者手術時間、下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間均比較短，這一結果提示腹腔鏡手術治療卵巢腫瘤創傷小，恢復快。腹腔鏡手術者使用鎮痛藥物概率均比較低，這一結果提示腹腔鏡手術治療卵巢腫瘤術后疼痛輕微，更有利于康復進程。

3.2 卵巢熱損傷 本臨床觀察研究發現，在各種電器械所致的熱損傷范圍內，卵巢組織均發生了不可逆的結構破壞。國內外有些研究也證實，卵巢囊腫剝除術后接受人工授精（IVF）者，在相同藥物誘導周期中，術側卵巢卵泡發育數及卵母細胞顯著減少。這些研究結果提示卵巢卵泡儲備功能下降，卵泡減少，致使患者術后生育功能受到影響。

3.3 電器械間的比較 腹腔鏡不同電器械所帶來的卵巢組織熱損傷也不一樣，其中，單極電凝工作過程，電流會流經患者身體[11]，電凝范圍比較大，組織損傷也大，容易導致鄰近組織的損傷，精細手術不適用單極電凝。而雙極電凝電流只需要通過鑷尖，其作用更加精確，但其只對于3 mm以內的動脈和常規術野滲血閉合作用較好[12]，因為手術操作過程中醫生對電凝時間和功率無法很好把握，因此常導致凝血效果不佳，或者導致比較大范圍的熱損傷。而超聲刀有利于彌補雙極電凝的缺陷，其具有智能熱控系統，能夠自動調整參數，以適當的能量對滲血和出血組織進行閉合，具有高電流低電壓的特點[13-15]，從而容易促進血管周圍蛋白變性，熱損傷小。本研究表明，腹腔鏡治療三組患者手術時間、下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間比較差異均無統計學意義，說明無論應用單極電凝、雙極電凝還是超聲刀，對患者手術時間、下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間都不會造成太大的影響，其術后恢復的速度相似。證實了腹腔鏡下治療的優勢。從腹腔鏡治療三組患者術后鎮痛藥物使用率來看，差異無統計學意義（P>0.05）。其中單極電凝組術后鎮痛藥物使用率為2.0%，雙極電凝組術后鎮痛藥物使用率為0，超聲刀組術后鎮痛藥物使用率為0。說明無論應用單極電凝、雙極電凝還是超聲刀，對患者所產生的疼痛感相似，術后鎮痛藥物使用率接近。

從卵巢組織熱損傷壞死帶深度和寬度來看，超聲刀損傷最小，其次為雙極電凝，損傷最大的為單極電凝，其中單極電凝組壞死帶深度和壞死帶寬帶分別為（1.45±1.16）mm和（3.52±1.20）mm，雙極電凝組壞死帶深度和壞死帶寬帶分別為（0.95±0.31）mm和（3.33±0.62）mm，超聲刀組壞死帶深度和壞死帶寬帶分別為（0.90±0.01）mm和（2.31±0.52）mm。說明超聲刀對患者帶來的損傷最小，安全性最高，有利于患者術后的康復，而單極電凝和雙極電凝的壞死帶深度和寬度相差并不大，但相對來說雙極電凝仍有一定優勢。

綜上所述，腹腔鏡手術治療卵巢腫瘤創傷小、恢復快，術后一般無需使用鎮痛藥物治療，具有很大的臨床優勢，各種腹腔鏡下電器械的電凝止血均會造成卵巢組織一定程度的熱損傷。所以臨床上在行腹腔鏡卵巢手術時，特別是對術后有生育要求的患者，應盡量減少電凝止血。最好選用縫合止血，必須電凝時，也應盡量選用熱損傷范圍小的PK刀等。

[1]張立，石鋼，陳杰，等.多種腹腔鏡電凝器械對卵巢組織熱損傷的研究[J].實用婦產科雜志，2011，27（1）：63-65.

[2]王敏.腹腔鏡手術中幾種動力系統對組織熱損傷的比較[D].北京：中國醫科大學，2009.

[3]劉麗學，楊曉葵.腹腔鏡下卵巢腫瘤剝除術不同止血方法對患者卵巢功能恢復的影響[J].西部醫學，2014，26（5）：553-555.

[4]劉春城，龔時鵬.腹腔鏡下與經腹保守性手術治療卵巢腫瘤蒂扭轉的療效對比分析[J].實用婦產科雜志，2013，29（3）：232-234.

[5]何春蓉.腹腔鏡手術治療卵巢腫瘤蒂扭轉的臨床療效觀察[J].醫學綜述，2014，20（7）：1310-1311.

[6]劉開江，崔麗青，劉青，等.腹腔鏡卵巢腫瘤剔除術中不同止血方式對卵巢女性激素水平的影響[J].中國微創外科雜志，2011，11（1）：38-41.

[7]張炯，張瑋，朱崢嶸，等.月經不同時相腹腔鏡卵巢腫瘤剝離術對卵巢近期功能的影響[J].浙江臨床醫學，2014，16（5）：707-709.

[8]付霞霏，何援利，劉木彪，等.開腹卵巢癌腫瘤細胞減滅術中應用腹腔鏡器械與傳統手術的對照研究[J].實用醫學雜志，2014，43（15）：2450-2452.

[9]吳新容，楊澤妹.腹腔鏡下卵巢良性腫瘤剝除術對卵巢功能近期的影響[J].中國老年學雜志，2012，32（23）：5288-5289.

[10]徐曉輝，張軍，張豪鋒，等.腹腔鏡與開腹手術治療巨大卵巢腫瘤[J].中國微創外科雜志，2014，14（3）：212-215.

[11]唐蓉輝，張遠方，向慧珍，等.腹腔鏡下妊娠期卵巢腫瘤手術治療探討[J].醫學信息，2014，13（15）：368-368.

[12]方紅艷.腹腔鏡下卵巢腫瘤剝離止血對卵巢功能影響[J].中外醫學研究，2014，12（6）：26-27.

[13]邱義蘭.腹腔鏡下卵巢腫瘤及結石性膽囊炎聯合手術45例分析[J].中外醫學研究，2010，8（7）：9-10.

[14]李吉，潘平.腹腔鏡與開腹切除良性卵巢腫瘤的護理比較[J].中國醫學創新，2010，7（3）：98-99.

[15]梁新國.腹腔鏡治療48例妊娠合并卵巢腫瘤預后分析[J].中國醫學創新，2012，9（17）：105-106.